畢淑龍，汪海洋，宋少偉，馬剛，葛春林，許元鴻

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，沈陽 110001）

目前，我國胰腺癌發(fā)病率較高，位于腫瘤發(fā)病率第7位。胰腺癌多發(fā)于胰頭部，胰體尾部僅占20%～25%。胰腺癌首要治療方法為手術切除，但手術切除率低、惡性高、預后差。胰腺解剖位置特殊，血供豐富，顯露困難，開腹手術切口疼痛明顯且恢復較慢。1996年首次成功開展了腹腔鏡胰腺遠端切除［1］。有研究［2］報道腹腔鏡胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）占腹腔鏡胰腺手術70%以上。本研究分析我科室2016年1月至2018年10月完成的142例DP患者的臨床資料，探討DP患者的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年10月我科室收治的142例DP患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史、家族史；癥狀及體征；輔助檢查結果；臨床診治經(jīng)過等。術式均是術前與患者和（或）家屬交代后自愿選擇的。其中開腹78例（癌43例、良性腫瘤35例）、腹腔鏡64例（癌9例、良性腫瘤55例）。開腹患者中男34例，女44例；年齡21～81歲，平均（51.28±11.09）歲；2例既往胰腺炎病史，17例既往糖尿病病史，1例患者有胰腺癌家族史；胰體尾占位33例，上腹部不適40例，低血糖5例。腹腔鏡患者中男18例，女46例；年齡25～73歲，平均（49.02±12.05）歲；12例既往糖尿病病史，均無腫瘤家族史；胰體尾占位25例，上腹部不適31例，低血糖8例。術前所有患者均行肝膽脾胰超聲、腹部CT或MRI檢查，19例行PET-CT檢查，22例行CT三維成像及血管重建檢查。

1.2 手術方式

患者術前均進行麻醉評估。全身麻醉成功后，患者取仰臥位。

1.2.1 開腹DP步驟：（1）取正中切口，逐層進腹，先探查腹腔，確定有無腫瘤轉移。顯露胰腺，明確腫瘤大小、位置及與周圍毗鄰關系。（2）結合術前檢查結果決定是否保留脾臟，保留脾臟時是否保留脾血管根據(jù)術中情況決定。處理脾動脈，在胰腺上緣游離脾動脈起始部，如不保留脾臟可以切斷脾動脈。游離胰腺，于擬定胰腺切除處（距腫物2 cm）使用超聲刀或閉合器離斷胰腺、胰腺斷端使用可吸收線間斷縫合。處理脾靜脈，根據(jù)術中情況（聯(lián)合脾臟切除等）可離斷脾靜脈，否則應保留。沿胰體背側向左游離，切除胰體尾脾。如需保留脾臟，應盡可能保留脾血管。如因各種原因采取未保留脾血管的保脾胰體尾切除時，術中應嚴密觀察脾臟顏色改變，如果脾臟供血較差應行脾臟切除以保證安全。（3）將標本取出，于脾窩、胰腺斷端留置腹腔引流管，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡DP步驟：（1）患者大字體位頭高腳低（頭抬高20°～30°），左側抬高。采用五孔法（臍下緣為觀察孔，右側經(jīng)腹直肌外緣臍上2 cm為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm、左側經(jīng)腹直肌外緣臍上2 cm、左腋前線肋緣下2 cm為牽引孔），5個穿刺孔呈“V”行分布。均先探查腹腔，排除有無腫瘤轉移。用超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，明確腫瘤大小、位置及與周圍毗鄰關系。（2）操作與開腹步驟（2）相同。（3）將標本裝袋經(jīng)臍適當延長切口取出。于脾窩、胰腺斷端留置腹腔引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用x-±s表示，組間比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡患者中胰體尾脾切除術33例，保留脾臟31例［保留脾血管的保脾胰體尾切除19例（Kimura法）、不保留脾血管的保脾胰體尾切除12例（Warshaw法）］。開腹患者中胰體尾脾切除術49例，保留脾臟29例（Kimura法17例、Warshaw法12例）。與開腹患者比較，腹腔鏡患者術后下床活動時間、術后住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），而手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

術后病理結果顯示，開腹患者胰腺癌占55.13%（43例），良性腫瘤占42.31%（33例）；腹腔鏡患者胰腺癌占14.06%（9例），良性腫瘤占79.69%（51例）。2種術式術后病理類型比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表1 不同手術方式患者術中、術后指標比較

表2 不同手術方式患者術后病理結果比較

結果顯示，2種術式術后并發(fā)癥有胰瘺、脾梗死、腹腔出血、腹腔感染等；2種術式并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05）。見表3。

腹腔鏡DP術后胰瘺13例（20.31%），其中A級9例，B級4例；B級瘺通過介入穿刺引流、延長帶管時間均恢復良好。術后2例患者發(fā)生脾部分梗死，患者無臨床癥狀，經(jīng)過6個月隨訪觀察自然痊愈。術后發(fā)生腹腔出血1例，行開腹探查；腹腔感染2例，經(jīng)抗炎保守治療痊愈。未發(fā)生靜脈血栓、胃排空障礙等并發(fā)癥?；颊呙?個月進行1次隨訪，9例腹腔鏡DP胰腺癌患者術后18個月隨訪無轉移。

開腹DP術后胰瘺15例（19.23%），其中A級13例，B級2例；B級瘺均通過介入穿刺引流。術后2例患者發(fā)生脾部分梗死，隨訪觀察自然痊愈。術后腹腔出血3例，行開腹探查；腹腔感染6例，經(jīng)抗炎保守治療痊愈。靜脈血栓1例采取抗凝治療。3例胃排空障礙、2例切口疝患者均保守治療。開腹DP患者術后每3個月隨訪1次，2例胰腺癌患者術后8個月出現(xiàn)轉移、1例胰腺癌患者術后9個月死亡。

表3 不同手術方式患者術后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

胰腺解剖關系復雜，周圍毗鄰臟器較多，手術難度較大，并發(fā)癥嚴重。隨著腹腔鏡技術發(fā)展和腔鏡器械優(yōu)化，腹腔鏡DP成為開展較多、發(fā)展成熟的胰腺手術［3］，與傳統(tǒng)開腹手術比較優(yōu)勢明顯，且安全有效。本研究結果顯示，腹腔鏡DP患者與開腹患者比較下床活動時間、術后住院時間縮短，與以往研究［3］結果一致。

本研究腹腔鏡DP患者的術后病理結果顯示，良性及交界性腫瘤占 85.94%（55例）。盡管腹腔鏡DP手術適應證與開腹DP一致，但目前研究［4-5］報道腹腔鏡DP是胰體尾部良性及交界性腫瘤的標準術式。相關研究［6-7］顯示腹腔鏡DP可以獲得相似或更高的根治切除率，胰體尾癌手術安全性、微創(chuàng)優(yōu)勢也得到了認可。本研究9例腹腔鏡DP胰腺癌患者經(jīng)術后隨訪18個月無轉移、恢復良好。盡管腹腔鏡DP技術不斷成熟，研究［8-9］顯示有些胰腺腫瘤不適合腹腔鏡手術，包括（1）胰腺腫瘤離脾門較近、腹腔鏡操作空間狹小、費力；（2）腫瘤邊界不清晰、累及大血管易出血；（3）胰體部浸潤性癌；（4）胰體尾腫瘤大（直徑＞4 cm）等。

隨著對脾臟功能認識加深，脾臟抗感染及抗腫瘤功能得到認同。研究［10］顯示，脾臟可以造血、儲血、分泌免疫因子、減少深靜脈血栓形成等。因此對于胰體部良性腫瘤、交界性腫瘤以及無胰腺外浸潤惡性腫瘤臨床醫(yī)生會選擇盡量保留脾臟。腹腔鏡保留脾臟DP具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、術后恢復快、臨床療效好等優(yōu)點。本研究腹腔鏡保留脾臟DP占48.43%（31例），有研究［11］報道良性或交界性胰體尾病變保脾率為50%。腹腔鏡保留脾臟DP有保留脾血管和不保留脾血管的保脾胰體尾切除2種方法。保留脾血管的DP手術難度較大，本研究認為腫瘤大且與脾血管粘連致密、難以分離的或保留脾血管術中出血難以控制患者均選擇不保留脾血管的保留脾臟DP。這樣既可以保證手術安全，又能降低手術難度。但是這種術式可能引起脾臟缺血繼而增加脾梗死的風險［12］。本研究不保留脾血管的腹腔鏡保脾胰體尾切除12例，術后2例患者發(fā)生脾部分梗死，患者無臨床癥狀，經(jīng)過6個月隨訪觀察自然痊愈。

本研究結果顯示，2種術式術后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。腹腔鏡DP患者術后胰瘺發(fā)病率為20.31%，與以往研究［13-14］結果（胰瘺發(fā)生率為20%～27%）一致。研究［15-16］認為腹腔鏡未改變胰腺手術術后胰瘺的發(fā)病規(guī)律，胰瘺是器官特異性并發(fā)癥。

綜上所述，與開腹比較，腹腔鏡下DP創(chuàng)傷小，恢復快，值得臨床推廣應用。本研究樣本較小、隨訪時間較短，今后需擴大樣本量，對2種術式的臨床療效進行深入研究。