王翔宇，商麗華，趙責(zé)吉，蔣晶晶，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

急性上呼吸道梗阻病情發(fā)展快、死亡率高，麻醉醫(yī)生的技能及醫(yī)護(hù)人員之間的配合是搶救上呼吸道梗阻成功的關(guān)鍵［1］。本研究報(bào)道我院口腔科2017年12月收治的1例急性口底及頜面部蜂窩組織炎并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速患者的麻醉處理，分析上呼吸道梗阻緊急氣道建立、麻醉決策和室上性心動(dòng)過(guò)速處置的方法。

1 臨床資料

患者，男，58歲，以“口底及面部腫脹10天余，進(jìn)行性加重”主訴入院。因呼吸困難擬急診行氣管切開(kāi)術(shù)。入院體格檢查：血壓150/100 mmHg，心率110次/min，呼吸頻率20次/min，體溫36.6℃，體質(zhì)量70 kg。入院后行左側(cè)頜下及頦下區(qū)兩處切開(kāi)引流口，見(jiàn)膿性分泌物?；颊呒韧哐獕翰∈罚环裾J(rèn)糖尿病、心臟病病史；否認(rèn)外傷手術(shù)史。

患者入手術(shù)室后立即行外觀、呼吸、循環(huán)快速評(píng)估［2］。患者有明顯吸氣性呼吸困難，吸氣時(shí)“三凹征”明顯；口內(nèi)有膿液，腫脹明顯，發(fā)音不清，無(wú)法平躺，強(qiáng)迫坐位，四肢末梢未見(jiàn)蒼白、紫紺；立即給予面罩高流量（10 L/min）純氧吸入。監(jiān)測(cè)血壓（180/110 mmHg）、竇性心率（110次/min）、吸氧后血氧飽和度［（blood oxygen saturation，SpO2），98%］。同時(shí)準(zhǔn)備插管所需物品（直接喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、不同型號(hào)氣管導(dǎo)管等）和藥物（司可林、依托咪酯、舒芬太尼、利多卡因等）。立即2%利多卡因局部麻醉下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯踦H7.356，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）45.5 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）245.2 mmHg］。呼吸、循環(huán)指標(biāo)在可控范圍；進(jìn)行氣道評(píng)估來(lái)決定麻醉誘導(dǎo)方式?；颊進(jìn)allampti Ⅳ級(jí)，張口度＜二橫指，頸部極度腫脹，活動(dòng)度受限?；颊咝g(shù)前頸部平掃CT顯示：左側(cè)頜面部、左頸部軟組織腫脹、多發(fā)積氣，咽部受壓右移，咽部左側(cè)壁軟組織腫脹，左側(cè)咽隱窩、梨狀窩顯示不清；左側(cè)頸部、左頜下、頦下多發(fā)增大淋巴結(jié)；左側(cè)上頜竇見(jiàn)軟組織密度影?？谇缓捅丘つだ嗫ㄒ虮砻媛樽砗螅瑪M用GlideScope可視喉鏡進(jìn)行氣道評(píng)估，由于口內(nèi)腫脹嚴(yán)重，頸部活動(dòng)度受限，無(wú)法置入。纖支鏡經(jīng)鼻置入再次評(píng)估，由于鼻黏膜腫脹而失敗。放棄先行氣管插管，擬請(qǐng)口腔外科醫(yī)生局部麻醉下行頸部切開(kāi)減壓后重新進(jìn)行氣道評(píng)估。此時(shí)患者呼吸困難進(jìn)行性加重，吸引器吸引口腔內(nèi)膿液，心率由竇性變?yōu)?30次/min，心電圖顯示P波消失，窄QRS波，頻率230次/min，診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速。緊急準(zhǔn)備普羅帕酮、胺碘酮、艾司洛爾等抗心律失常藥物。與耳鼻咽喉科醫(yī)生溝通立即行環(huán)甲膜切開(kāi)置管來(lái)減輕乏氧，再行氣管切開(kāi)術(shù)解決梗阻。局部麻醉后行頸正中縱行切口，環(huán)甲膜切開(kāi)，置入4號(hào)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。確定氣道梗阻解除后，轉(zhuǎn)為全身麻醉，給予依托咪脂（20 mg）、舒芬太尼（15 μg）、順苯磺阿曲庫(kù)銨（5 mg）；麻醉維持，吸入七氟醚（1.5%），隨后3～4氣管環(huán)處切開(kāi)氣管并造口，放入8.0號(hào)硅膠氣管導(dǎo)管。氣道梗阻解除后室上性心動(dòng)過(guò)速仍存在，給予艾司洛爾（10 mg）靜脈注射，普羅帕酮（70 mg）在10 min內(nèi)泵入。10 min后轉(zhuǎn)為竇性心律（120次/min）；血壓150/90 mmHg，停止普羅帕酮泵注。手術(shù)結(jié)束后靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨（2 mg），舒芬太尼（5 μg），轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù)。連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)怆x子、肌鈣蛋白Ⅰ，均未見(jiàn)異常，5 d后轉(zhuǎn)入普通病房，腫脹、炎癥消除后拔出氣管插管。

2 討論

引起上呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因有喉異物、喉外傷、喉部良惡性腫瘤、聲帶麻痹、頜面部外傷、口咽或下頜軟組織感染等。上呼吸道梗阻患者由于病情加重或麻醉性藥物的應(yīng)用，極易導(dǎo)致面罩通氣困難。如果存在面罩通氣困難，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道［3］。其中少數(shù)患者既不能插管也不能通氣，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。上呼吸道梗阻患者進(jìn)入手術(shù)室后首要監(jiān)護(hù)SpO2，行呼吸困難評(píng)估［4］：（1）輕度，僅為呼吸頻率加快，無(wú)發(fā)紺；（2）中度，呼吸明顯加快，有呼吸做功增加及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)（三凹征、點(diǎn)頭樣呼吸），煩躁發(fā)紺，吸氧后癥狀可改善；（3）重度，呼吸困難進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停等癥狀，嚴(yán)重者伴昏迷及循環(huán)功能不全。在建立氣道前預(yù)充氧3 min。預(yù)充氧比吸入空氣維持更高的氧分壓，能顯著延長(zhǎng)呼吸暫停至出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間［5］。

本例患者入室后SpO290%，有明顯的三凹征，給予持續(xù)高流量純氧吸入后SpO298%；屬于中度呼吸困難。對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易氣道評(píng)估。常用指標(biāo)有門(mén)齒長(zhǎng)度、張口度、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、甲頦距離、頸部外形、頭頸活動(dòng)度、Mallampti 分級(jí)等。這些指標(biāo)如有明顯異常，則困難氣道可能性極大［6］。對(duì)于指標(biāo)無(wú)異常且影像學(xué)資料提示氣管插管路徑未閉塞、未扭曲的患者，可以選擇全身麻醉快速誘導(dǎo)下行氣管插管?？梢衫щy氣道患者可選擇保留自主呼吸淺全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉；或者利用可視化工具（GlideScope喉鏡、光棒、纖維支氣管鏡等）行進(jìn)一步的氣道評(píng)估。確定口腔至聲門(mén)之間插管徑路通暢者，應(yīng)選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行氣管插管。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻插管具有成功率高、插管時(shí)間短、患者痛苦小、損傷小、安全等優(yōu)點(diǎn)。本例患者M(jìn)allampti Ⅳ級(jí)，張口度＜二橫指，頸部由于極度腫脹，活動(dòng)度受限；CT提示咽部受壓右移，咽部左側(cè)壁軟組織腫脹，左側(cè)咽隱窩、梨狀窩顯示不清。隨后可視化工具下進(jìn)行氣道評(píng)估，由于口腔和鼻黏膜腫脹，GlideScope可視喉鏡與纖維支氣管鏡均置入失敗。同時(shí)患者中度呼吸困難，給予任何鎮(zhèn)靜藥物都可能引起呼吸停止。另外，鼻腔口腔內(nèi)大量膿液致使表面麻醉效果無(wú)效，在氣道評(píng)估過(guò)程中患者突發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，因此無(wú)法建立無(wú)創(chuàng)的人工氣道。此時(shí)患者處于危急狀態(tài)，立即選擇了環(huán)甲膜切開(kāi)。患者既不能插管也不能氧合時(shí)如不立即處理將會(huì)出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚至死亡，因此應(yīng)立刻建立緊急有創(chuàng)氣道［7］。環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)在緊急情況下幾十秒即可完成，可在短時(shí)間內(nèi)緩解缺氧。本例患者經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)插管（管徑5.0 mm）緩解缺氧，但管徑較細(xì)不能長(zhǎng)時(shí)間通氣，立即全身麻醉下進(jìn)行氣管切開(kāi)，口腔外科醫(yī)生再次行頸部及頜面部膿腫切開(kāi)引流術(shù)。及時(shí)建立氣道，縮短梗阻時(shí)間，降低缺氧性腦損傷、負(fù)壓性肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

室上性心動(dòng)過(guò)速治療首要是去除病因，消除誘發(fā)因素。若仍未恢復(fù)竇性心律，可按照“室上性心動(dòng)過(guò)速的急救治療流程圖”進(jìn)一步治療［8］，具體包括：（1）刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射腺苷；（2）迷走神經(jīng)刺激、腺苷治療無(wú)效或不可行，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓藥物治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行同步電復(fù)律；（3）藥物治療后無(wú)效或不可行，行同步電復(fù)律。本例患者由于呼吸道梗阻缺氧，在吸痰刺激下誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，血壓波動(dòng)在180/110 mmHg左右，未給予處理。成功建立氣道、缺氧緩解后室上性心動(dòng)過(guò)速仍存在；給予艾司洛爾控制心率。維拉帕米為復(fù)律首選藥物，普羅帕酮可作為無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能正?；颊叩氖走x藥物，胺碘酮對(duì)有器質(zhì)性心臟病、心肌缺血或是心功能不全的患者效果明顯［9］。由于麻醉科無(wú)維拉帕米藥物，患者術(shù)前否認(rèn)心臟病病史，因此靜脈注射普羅帕酮復(fù)律?；颊咝g(shù)后連續(xù)數(shù)日復(fù)查肌鈣蛋白Ⅰ均正常，提示圍術(shù)期未發(fā)生心肌損傷。

綜上所述，在緊急氣道的處理中，必須給予患者有效的預(yù)充氧［10］：對(duì)患者進(jìn)行詳盡評(píng)估與充分準(zhǔn)備（尤其是氣道管理工具、患者準(zhǔn)備）是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)于既不能插管也不能氧合的患者，應(yīng)立即行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù)。處理緊急氣道，防止氣道梗阻加重；要對(duì)氣道干預(yù)的數(shù)量進(jìn)行限制，減少氣道干預(yù)創(chuàng)傷［11］。麻醉醫(yī)師如何在對(duì)氣道最小干預(yù)下成功建立通氣需今后進(jìn)一步研究。