張鑫，王寶勝

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科，沈陽 110004）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因手術(shù)復(fù)雜、涉及臟器多，使其成為腹部外科術(shù)后并發(fā)癥最多、死亡率最高的手術(shù)之一［1］。術(shù)后主要并發(fā)癥有胰瘺、出血、感染和胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）。DGE又叫胃癱綜合征，術(shù)后發(fā)生率約為7%～41%［2］。雖然經(jīng)過半個世紀(jì)的努力，外科手術(shù)技術(shù)提高并且圍術(shù)期處理改進(jìn)，但胰十二指腸切除術(shù)后DGE的發(fā)生率仍居高不下，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長、住院費(fèi)用增加、患者痛苦增加，因此越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。DGE的發(fā)病機(jī)制尚不確切，國內(nèi)外有很多文獻(xiàn)報道了影響胰十二指腸切除術(shù)后DGE發(fā)生的可能相關(guān)因素，但仍存在較大爭議和不確定性。本研究回顧性分析了行胰十二指腸切除術(shù)的113例患者的臨床資料，對術(shù)后發(fā)生DGE的危險因素進(jìn)行分析，并對其診治策略進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2018年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胰腺內(nèi)分泌外科行胰十二指腸切除術(shù)的患者113例，其中男62例，女51例，年齡42～78歲。全部患者均行病理學(xué)診斷，其中胰頭癌45例，膽總管下段癌23例，十二指腸乳頭癌27例，壺腹癌5例，胰頭腫塊型慢性胰腺炎 2例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，結(jié)腸癌2例，胃癌1例，壺腹部良性腫瘤 6例。8例患者術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管引流術(shù)治療。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DGE將患者分為DGE組（n=17）及非DGE組（n=96）。

1.2 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，均按胰十二指腸切除術(shù)Child順序吻合重建消化道。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床對DGE缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較公認(rèn)的是2007年國際胰腺外科學(xué)研究小組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在排除機(jī)械性梗阻等其他問題后，根據(jù)術(shù)后胃管留置時間、進(jìn)食固體食物的時間、是否存在嘔吐和腹脹以及是否使用促胃動力藥物將其分為A、B、C 3個等級［3］。A級DGE指術(shù)后4～7 d內(nèi)都需要留置胃管，或者術(shù)后3 d拔出胃管后因出現(xiàn)惡心、嘔吐而需要重新留置胃管，并且在術(shù)后7 d內(nèi)不能耐受固體食物，但14 d內(nèi)可恢復(fù)固體飲食。B級DGE指術(shù)后8～14 d內(nèi)都需要留置胃管，或者術(shù)后14 d內(nèi)不能耐受正常經(jīng)口攝入食物，但在術(shù)后21 d內(nèi)可恢復(fù)正常經(jīng)口飲食。C級DGE指術(shù)后14 d內(nèi)胃管不能拔除或者拔除后因不能耐受需重新插入，或者術(shù)后21 d內(nèi)患者不能耐受正常經(jīng)口飲食。但很多學(xué)者認(rèn)為，該標(biāo)準(zhǔn)很可能將部分非DGE患者納入A級DGE，高估了DGE的發(fā)生率［4］，因此本研究僅納入符合B、C級DGE標(biāo)準(zhǔn)的患者，所有DGE患者均使用30%泛影葡胺行上消化造影，排除機(jī)械性梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般資料的比較

2組患者的性別、年齡、術(shù)前是否合并高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病、抽煙史、飲酒史無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），術(shù)前血紅蛋白、白蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），見表1。

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。17例DGE組患者中，B級DGE 12例，C級DGE 5例；術(shù)后合并發(fā)生胰瘺10例，腹腔感染6例，無合并膽瘺、腸瘺發(fā)生。96例非DGE組患者中，術(shù)后合并發(fā)生胰瘺32例，腹腔感染14例，膽瘺2例，腸瘺2例。2組比較，胰瘺（P=0.045）和腹腔感染（P=0.039）的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異，膽瘺、腸瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），術(shù)后出血率（P=0.042）、術(shù)后住院時間（P=0.013）、死亡率（P=0.043）有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

3 討論

DGE是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。本組患者DGE的發(fā)生率為15.04%，與文獻(xiàn)報道相似。術(shù)后DGE多發(fā)生在術(shù)后拔除胃管開始進(jìn)食后，患者出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐出大量胃內(nèi)容物，需再次插入胃管行胃腸減壓才能緩解癥狀［5］。部分患者表現(xiàn)為術(shù)后胃腸減壓引流量大，多數(shù)患者為600～2 000 mL/d，少數(shù)甚至達(dá)到3 000 mL/d，導(dǎo)致胃管不能拔除。本研究中非DGE組的平均住院時間為（21.99±9.04）d，DGE組為（38.71±24.57）d，DGE明顯增加了患者術(shù)后住院時間、費(fèi)用，給患者帶來很大痛苦。

雖經(jīng)過多年的研究，但目前胰十二指腸切除術(shù)后DGE的發(fā)病機(jī)制仍不明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與多種因素有關(guān)。從激素水平上來講，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除十二指腸后，胃動素等多種興奮性肽類激素水平下降，影響殘胃的排空功能［6］。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍大，需行廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，部分患者需行復(fù)雜的血管切除、重建，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中及術(shù)后患者機(jī)體長時間處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動。術(shù)中在清掃十二指腸韌帶、腹腔干周圍淋巴結(jié)時，很可能造成迷走神經(jīng)分支損傷，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)，加之術(shù)后因?yàn)槿パ芑改c道相對缺血，導(dǎo)致術(shù)后DGE。也有學(xué)者認(rèn)為，良好血糖控制有利于促進(jìn)胃排空［7］，術(shù)后血糖控制不佳是術(shù)后DGE的重要危險因素。

在胰十二指腸切除術(shù)后DGE的病因研究中，對手術(shù)方式仍存在許多爭議。如保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)是否會影響DGE的發(fā)生率，最近的研究［8］顯示，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)不僅創(chuàng)傷小，保留了幽門及神經(jīng)功能，與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)相比也未增加術(shù)后DGE的發(fā)生率。趙戰(zhàn)強(qiáng)等［9］的研究提示保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)是DGE的獨(dú)立危險因素之一。在吻合方式方面，胰十二

指腸切除術(shù)常用的胃腸吻合重建方式為Billroth -Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合，GLOWKA等［6］認(rèn)為這2種吻合方式術(shù)后發(fā)生DGE的概率無明顯差異。且越來越多的學(xué)者傾向于結(jié)腸前和結(jié)腸后胃空腸吻合的DGE發(fā)生率無明顯差異［10］。有meta分析顯示，Braun吻合可以降低胰十二指腸切除術(shù)后DGE的發(fā)生率，尤其是可以降低C級DGE的發(fā)生率［11］。本研究認(rèn)為在選擇手術(shù)方式時應(yīng)理解不同術(shù)式及吻合方式的特點(diǎn)和適應(yīng)證，選擇術(shù)者最為熟悉的方式。本研究納入的病例均行傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)，采用Billroth -Ⅱ式吻合方式進(jìn)行結(jié)腸前胃腸吻合，術(shù)后DGE發(fā)生率為15.04%，低于大部分文獻(xiàn)報道的胰十二指腸切除術(shù)后DGE發(fā)生率。

表1 2組患者術(shù)前一般資料的比較Tab.1 Intergroup comparison of preoperative data

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較Tab.2 Intergroup comparison of perioperative data

本研究提示，患者術(shù)前一般情況，如性別、年齡、病理類型、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、術(shù)前抽煙飲酒史以及術(shù)前是否減黃治療與術(shù)后是否發(fā)生DGE均無直接關(guān)系。有研究［12］認(rèn)為，高血糖是術(shù)后發(fā)生DGE的危險因素，良好血糖控制有利于促進(jìn)胃排空，但本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病與DGE有直接關(guān)系。手術(shù)時間和術(shù)中出血量與術(shù)后發(fā)生DGE并無直接關(guān)系。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后DGE與膽瘺、腸瘺有明確關(guān)系，但胰十二指腸切除術(shù)后DGE患者術(shù)后合并胰瘺、腹腔感染（P=0.039）的概率顯著增加，發(fā)生腹腔出血的概率顯著增加（P=0.042），術(shù)后住院時間延長（P=0.013），死亡率增加（P=0.043），提示術(shù)后胰瘺、腹腔感染可能是DGE的重要危險因素。

DGE目前無特效治療方法，本組患者中B級DGE 12例，C級DGE 5例，大部分患者于3～5周恢復(fù)，其中1例患者DGE持續(xù)時間較長，行保守治療77 d后恢復(fù)。所有患者均采用保守治療，未二次手術(shù)，給予禁食水、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療，并且給予足夠營養(yǎng)支持，這是治療的關(guān)鍵。在治療中，如合并胰瘺、腹腔感染，需給予積極處理，常在并發(fā)癥好轉(zhuǎn)后1～2周有胃動力恢復(fù)跡象。如DGE診斷明確，則應(yīng)立即選擇內(nèi)鏡下留置空腸營養(yǎng)管，這樣既能讓殘胃得到充分休息，又能避免腸道菌群移位、腸功能衰竭，同時減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時聯(lián)合使用多種促胃動力藥物，如5-羥色胺受體拮抗劑西沙比利、多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺及胃動素受體激動劑紅霉素。在治療的同時還應(yīng)耐心向患者及家屬解釋病情，消除患者緊張焦慮心理，使患者配合治療，耐心等待胃動力恢復(fù)。圍術(shù)期采用新興的加速康復(fù)外科理念對患者進(jìn)行管理，也能起到一定的效果［13］。筆者所在團(tuán)隊在治療中體會到，明確診斷后，盡早留置空腸營養(yǎng)管，給予足夠營養(yǎng)支持，積極處理并發(fā)癥，并且耐心疏導(dǎo)患者緊張焦慮心理，是治療的關(guān)鍵所在。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后DGE發(fā)病率高，顯著增加患者術(shù)后住院時間、費(fèi)用，但發(fā)病機(jī)制仍不明確，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后胃動素水平、手術(shù)方式都可能相關(guān)；術(shù)中應(yīng)輕柔操作，選擇術(shù)者熟練的消化道重建及吻合方式；術(shù)后胰瘺、腹腔感染與DGE關(guān)系密切，需積極處理這些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有可能是DGE的危險因素，但仍需更多的研究證實(shí)。治療以保守治療為主，通過胃腸減壓、營養(yǎng)支持及促胃動力藥物聯(lián)合應(yīng)用，大部分患者都能逐漸恢復(fù)，耐心等待過程需要做好心理疏導(dǎo)，得到患者積極配合。新的治療方式如胃電起搏治療、內(nèi)鏡下幽門肉毒素注射治療會是未來研究的熱點(diǎn)，如何優(yōu)化治療方案、縮短病程，仍需進(jìn)一步研究和探索。本研究納入的DGE病例相對較少，結(jié)果存在一定局限性，后續(xù)仍將進(jìn)行大樣本多中心研究。