穆潤(rùn)清，楊洋，張利敏，李鑫鑫，王金行，康輝

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽 110001）

IgD型多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓瘤的一種罕見亞型，占骨髓瘤總發(fā)病率2.5%［1］。其發(fā)病機(jī)制為骨髓中克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴血清或尿輕鏈（κ或λ）和重鏈（IgD）單克隆免疫球蛋白分泌［2］。臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡低、臨床癥狀重、預(yù)后差和生存率低等［1，3-4］。臨床易忽略IgD型免疫固定電泳和分子診斷檢查，導(dǎo)致IgD型MM漏診或與輕鏈型MM混淆。因此，重視IgD型MM臨床篩查對(duì)降低漏診率、指導(dǎo)臨床用藥和改善預(yù)后具有重要意義。本研究利用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，比較分析IgD型和輕鏈型MM的差異特點(diǎn)，并采用logistic回歸分析，篩選與IgD型MM相關(guān)的臨床生化指標(biāo)并建立模型，目的是在未進(jìn)行IgD血清分型測(cè)定情況下，為IgD型MM臨床分型鑒別提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年至2018年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的109例MM患者的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》［5］。所有患者均進(jìn)行了免疫固定電泳（κ、λ、IgG、IgA、IgM、IgD）檢測(cè)，獲得準(zhǔn)確的免疫分型，且本研究相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)完整，其中IgD型MM患者45例（男30例，女15例，中位年齡61.3歲），輕鏈型MM患者64例（男41例，女23例，中位年齡62.4歲）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

全自動(dòng)電泳分析儀SPIFE-3000（美國(guó)海倫娜公司）及配套試劑用于血清蛋白電泳（serum protein electrophoresis，SPE）和免疫固定電泳的檢測(cè)，SPE結(jié)果以百分比（%）表示，分為白蛋白（albumin，ALB）區(qū) 帶（SPE-ALB）、α1區(qū) 帶（SPE-α1）、α2區(qū) 帶（SPE-α2）、β區(qū)帶（SPE-β）、γ區(qū)帶（SPE-γ）。使用免疫固定電泳（κ輕鏈、λ輕鏈、IgG、IgA、IgM、IgD）對(duì)MM進(jìn)行分型鑒定。使用全自動(dòng)生化分析儀7600-210（日本日立公司）檢測(cè)臨床生化指標(biāo)，包括血清ALB、鈣、尿素、肌酐、胱抑素C，并使用EPI-CKD公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。使用貝克曼IMMAGE-800特種蛋白分析儀對(duì)血清IgG、IgA、IgM進(jìn)行定量檢測(cè)。使用希森美康XE2100/5000血液分析儀檢測(cè)血紅蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示。均值的比較使用兩樣本t檢驗(yàn)，構(gòu)成比的比較使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MM輕鏈分型構(gòu)成的分析

免疫固定電泳結(jié)果顯示，IgD型MM組κ型和λ型分別占8.9%（4/45）和91.1%（41/45）。輕鏈型MM組κ型和λ型分別占35.9%（23/64）和64.1%（41/64）。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IgD型MM組和輕鏈型MM組的κ型和λ型構(gòu)成存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003）。

2.2 IgD型和輕鏈型MM常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IgD型和輕鏈型MM組間多個(gè)常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與輕鏈型MM組比較，IgD型MM組 血 清ALB（P＜ 0.01）、SPEALB（P＜ 0.01）、SPE-α2（P＜ 0.01）、IgG（P＜ 0.05）明顯降低，SPE-γ（P＜ 0.01）明顯升高。見表1。

2.3 應(yīng)用logistic回歸建立模型對(duì)IgD型和輕鏈型MM進(jìn)行分型鑒別

表1 IgD型和輕鏈型MM常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)分析Tab.1 Analysis of laboratory tests in patients with IgD and light chain type MM

對(duì)各個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，以P＜ 0.15為標(biāo)準(zhǔn)篩選有價(jià)值的變量，將輕鏈類型、血紅蛋白、血清鈣、肌酐、SPE-ALB、SPE-γ納入logistic回歸分析，最終輕鏈類型、SPE-ALB、SPE-γ這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)入回歸方程，建立的logit模型：logit（P）=2.780+2.135Ytypesoflightchain-0.127YSPE-ALB+0.148YSPE-γ，見表2。以免疫固定電泳結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，ROC曲線下面積為0.863（0.788～0.937），見圖1。預(yù)測(cè)變量的截?cái)嘀翟O(shè)定為0.350，其IgD型鑒別的敏感度為77.8%，特異度為79.7%，陽性預(yù)測(cè)值為74.5%，陰性預(yù)測(cè)值為83.6%，準(zhǔn)確度為78.9%。

3 討論

MM是老年性疾病，隨著我國(guó)人口日益老齡化及診斷水平的不斷提高，MM發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。陳海敏等［6］的研究表明，在我國(guó)上海地區(qū)初發(fā)患者中IgG型占48.1%，IgA型占20.9%，IgM型占7.0%，IgD型占6.8%，輕鏈型占21.4%。 GREIPP等［7］對(duì)北美、歐洲、亞洲的10 750例未經(jīng)治療的MM進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IgG占60%，IgA占24%，IgD占3%，輕鏈型占11%。這說明我國(guó)MM患者的型別構(gòu)成與國(guó)外患者不同，我國(guó)IgD型MM的占比高于國(guó)外。

表2 IgD型和輕鏈型MM分型鑒別的logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of IgD and light chain MM

圖1 預(yù)測(cè)模型鑒別IgD型MM的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the IgD type MM prediction model

骨髓瘤分型診斷主要依賴于免疫固定電泳、免疫球蛋白定量和SPE方法，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀及骨髓片結(jié)果［5］。IgD型血清電泳特征是M蛋白峰主要分布在β、γ區(qū)帶，M蛋白表達(dá)量低（＜2 g/dL），M蛋白區(qū)帶?，F(xiàn)出缺失（40%）。特別是當(dāng)免疫固定電泳未做IgD免疫分型測(cè)定的情況下，IgD型MM易與輕鏈型MM混淆。因此，國(guó)內(nèi)外研究［8-10］建議所有伴有輕鏈蛋白尿以及小或無M峰的MM患者，需進(jìn)一步檢查IgD分型，而我國(guó)也建議將IgD免疫固定電泳列入骨髓瘤診斷檢查的備選項(xiàng)目中［11］。目前，廠家提供的成套免疫固定電泳試劑盒只包括IgG、IgA、IgM、κ和λ輕鏈，IgD需要單獨(dú)測(cè)定，因此大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室尚未將IgD免疫固定電泳列入日常檢驗(yàn)項(xiàng)目。在這種情況下不能滿足MM完整分型的要求，從而造成輕鏈型和IgD型MM無法區(qū)分，導(dǎo)致IgD型MM在臨床檢查方法上存在漏診、誤診的可能。

本研究對(duì)45例IgD型MM患者和64例輕鏈型MM患者的免疫固定電泳、SPE、常用生化指標(biāo)和血細(xì)胞分析指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果顯示，與輕鏈型MM組比較，IgD型MM組以λ型為主，ALB、SPEALB、SPE-α2明顯降低，SPE-γ明顯升高，由此可見2組在輕鏈構(gòu)成以及蛋白電泳結(jié)果上差異明顯。而經(jīng)過logistic回歸分析，最終輕鏈類型、SPE-ALB、SPE-γ進(jìn)入回歸方程。ROC曲線結(jié)果顯示，對(duì)免疫固定電泳輕鏈區(qū)帶陽性標(biāo)本IgD型MM的檢出敏感度為77.8%，特異度為79.7%，準(zhǔn)確度為78.9%，具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，基于輕鏈類型、SPE-ALB、SPE-γ建立的預(yù)測(cè)模型可以廣泛應(yīng)用于臨床工作中，在未進(jìn)行IgD免疫固定電泳檢測(cè)的情況下，為IgD型和輕鏈型MM的分型鑒別提供重要參考。然而，本研究為單中心的小樣本研究，如后續(xù)研究入組更多的樣本，可以有條件納入更多變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，從而獲得可靠的預(yù)測(cè)模型，以進(jìn)一步提高分型鑒別的效能。