黃焱明，劉天慶，官測林，郭東斌，闕雙林

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 龍巖 364000）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，a-SAH）產(chǎn)生的腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）可導(dǎo)致腦損害或腦缺血，是該類患者死亡或殘疾的重要原因。有文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，早期持續(xù)腰大池引流能減少a-SAH患者CVS發(fā)生率。但是國內(nèi)外對腰大池引流量的報(bào)道不一，國外研究［3-5］多以5～10 mL/h控制速度引流，國內(nèi)研究［1，6］多以200～350 mL/d控制日總量引流，引流量波動(dòng)范圍較大。另一方面，有研究［7］顯示，F(xiàn)isher 3級SAH患者更易發(fā)生CVS、腦積水、腦梗塞及死亡。而目前有關(guān)將所有Fisher分級的患者統(tǒng)一進(jìn)行分層研究的文獻(xiàn)尚少。本研究擬回顧性分析2015年10月1日至2017年9月30日我院治療的a-SAH患者，旨在探討不同腰大池引流通量對Fisher 3級a-SAH患者開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后CVS的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：2015年10月1日至2017年9月30日在我院行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的Fisher 3級患者共111例，其中，觀察組22例，行高通量腰大池引流；對照組89例，行常規(guī)通量腰大池引流。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT血管造影（CT angiography，CTA）或腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤；入院CT提示Fisher 3級；發(fā)病后72 h內(nèi)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；術(shù)后24 h內(nèi)留置腰大池引流。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：Hunt-HessⅤ級；術(shù)后腰大池引流量＜150 mL/d；既往合并顱內(nèi)炎癥、出血或腫瘤等其他疾??；嚴(yán)重肝腎功能異常、糖尿病及自身免疫力低下、凝血功能障礙、腰大池置管部位軟組織感染；術(shù)后再出血、死亡或其他各種原因非醫(yī)囑離院；顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。

1.1.4 CVS的評判標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，如意識水平下降、局灶性神經(jīng)功能缺失、腦膜刺激征、頭痛、定向力喪失和低鈉血癥等；（2）CT排除新發(fā)腦出血、腦積水；（3）排除其他原因所致神經(jīng)功能惡化，如電解質(zhì)紊亂、低氧、藥物中毒、感染、癲癇等；（4）符合以上3點(diǎn)的患者，行經(jīng)顱多普勒超聲檢查確診，以大腦中動(dòng)脈平均血流速度＞120 cm/s為標(biāo)準(zhǔn)診斷CVS。

1.2 研究方法

正常成人腦脊液總量平均約150 mL，產(chǎn)生速率為18 mL/h，日分泌量約400～500 mL［8］。2組均在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后24 h內(nèi)行腰大池引流術(shù)，對照組控制引流通量為10 mL/h，平均引流量為230～250 mL/d；觀察組控制引流通量為15 mL/h，平均引流量為340～380 mL/h。2組患者均靜脈泵注尼膜同預(yù)防CVS，同時(shí)給予“高血容量、高血壓、血液稀釋法”3H治療。引流7 d時(shí)，復(fù)查頭部CT評估Fisher分級。2組患者均在第一次腰大池引流、引流第3天及第7天時(shí)，留取腦脊液標(biāo)本，行腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和腦脊液氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin，OxyHb）測定［9］。如引流7 d時(shí)顱腦CT評估為Fisher 1級，停止腰大池引流，否則繼續(xù)引流，但最長不超過14 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。先通過兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)評估對照組和觀察組基線水平是否一致，然后通過單因素分析探討對照組和觀察組患者CVS發(fā)生率、術(shù)后7 d Fisher分級、術(shù)后3 d和7 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后3 d和7 d OxyHb的差異，進(jìn)而采用二分類logistic回歸模型進(jìn)行影響CVS的多因素分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料匯總

本研究共納入111例患者。其中，對照組89例，男29例，女60例；前交通動(dòng)脈瘤27例，大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤9例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端C1段動(dòng)脈瘤6例，大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤15例，大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤20例；大型動(dòng)脈瘤2例，小型動(dòng)脈瘤42例，一般動(dòng)脈瘤45例；去骨瓣減壓21例；Hunt-HessⅠ級16例，Ⅱ級32例，Ⅲ級27例，Ⅳ級14例。觀察組22例，男10例，女12例；前交通動(dòng)脈瘤6例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端C1段動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤6例，后交通動(dòng)脈瘤7例；大型動(dòng)脈瘤1例，小型動(dòng)脈瘤9例，一般動(dòng)脈瘤12例；去骨瓣減壓 9例；Hunt-HessⅠ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級9例。

2.2 對照組和觀察組的兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)

對照組和觀察組年齡、性別、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤大小、去骨瓣與否、Hunt-Hess分級、術(shù)后第1天腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和OxyHb的分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.3 對照組與觀察組的單因素分析

與對照組相比，觀察組CVS發(fā)生率、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d OxyHb含量均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表2。

2.4 影響 CVS的多因素分析

性別、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級、高通量腰大池引流與否、術(shù)后3 d OxyHb、術(shù)后7d OxyHb有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），且均優(yōu)勢比（odd ratio，OR）＞1，為CVS發(fā)生的不利因素。年齡、去骨瓣與否、術(shù)后7 d Fisher分級、術(shù)后第1、3、7天腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后第1天OxyHb無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對CVS的發(fā)生無影響。見表3。

表1 對照組與觀察組的兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)Tab.1 Independent samples tests of the control group and the observation group

表2 對照組與觀察組的單因素分析Tab.2 Single factor analysis between the control group and the observation group

表3 影響腦血管痙攣的多因素分析Tab.3 Logistic regression model of cerebral vasospasm

3 討論

a-SAH后顱內(nèi)大動(dòng)脈遲發(fā)性狹窄被稱為CVS。CVS可分為無臨床癥狀和有臨床癥狀2類，前者僅表現(xiàn)為輔助檢查異常，如經(jīng)顱多普勒超聲提示血流速度增快；而后者還伴有臨床癥狀加重，如意識障礙加重、偏癱、偏身感覺障礙等。癥狀性CVS得不到糾正，將轉(zhuǎn)化為遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，是a-SAH致殘和死亡的主要原因。因此，本研究主要探討臨床癥狀型CVS。

本研究通過單因素分析和多因素分析均發(fā)現(xiàn)高通量的腰大池引流會增加Fisher 3級a-SAH患者CVS概率，有學(xué)者早年研究［10-11］亦發(fā)現(xiàn)過度腰大池引流可能會增加CVS的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)存在血凝塊沉積于腰大池引流管壁底部的現(xiàn)象，尤其是在高通量腰大池引流的后期。由于血液密度高于腦脊液密度［5］，在重力的作用下，血凝塊更容易沉積在蛛網(wǎng)膜下腔和各個(gè)腦池內(nèi)，而腦脊液則漂浮其上，形成分層。因?yàn)槟X脊液和蛛網(wǎng)膜下腔血液的黏度及流體力學(xué)的差異，故在高通量腦脊液引流情況下，大量腦脊液被引流的同時(shí)，并不代表致血管痙攣物質(zhì)也被等比例的引流。而這些致血管痙攣物質(zhì)如同河道里的淤泥，容易沉積在蛛網(wǎng)膜下腔和各個(gè)腦池之中，刺激血管，從而導(dǎo)致痙攣。

OxyHb為a-SAH的降解產(chǎn)物之一，是目前比較肯定的致血管痙攣物質(zhì)。本研究中，通過比色法統(tǒng)計(jì)了腰大池引流第1、3和7天的腦脊液中OxyHb的含量。發(fā)現(xiàn)引流剛開始時(shí)，2組術(shù)后第1天腦脊液中OxyHb的含量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后第3天和第7天，觀察組腦脊液中OxyHb均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而多因素分析表明，術(shù)后第3天和第7天的OxyHb濃度越高，患者發(fā)生CVS的概率越大。證明高通量的腰大池引流并不能減少OxyHb的濃度，甚至可能因?yàn)槟X脊液過多地引流，導(dǎo)致OxyHb的濃縮。因此，高通量的腰大池引流導(dǎo)致OxyHb引流不暢是加重CVS的機(jī)制之一。

二分類logistic多因素分析亦提示一般大小動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)、入院時(shí)Hunt-Hess高級別以及女性患者均與CVS發(fā)生率增加有關(guān)。相較于容易產(chǎn)生瘤內(nèi)血栓、瘤壁機(jī)化的大型或巨型動(dòng)脈瘤以及瘤頸和瘤壁均較厚的小型動(dòng)脈瘤而言，一般動(dòng)脈瘤的瘤壁薄，容易破裂出血，且出血后不易自行停止，所以本研究中Fisher 3級患者的一般動(dòng)脈瘤類型所占比例較高。后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血后，致血管痙攣物質(zhì)除沉積在基底池外，往往累及四腦室，造成腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腰大池引流效果不佳，致痙攣物質(zhì)不易引流，容易發(fā)生CVS，這與KANAMARU等［12］的研究結(jié)論相似。本研究中，女性Fisher3級a-SAH患者發(fā)生CVS概率增加，而YAO等［13］在破裂的前交通動(dòng)脈瘤研究中發(fā)現(xiàn)男性更容易發(fā)生術(shù)后大腦缺血，同時(shí)HAMDAN等［14］在專門探討SAH與性別關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，性別與整體預(yù)后沒有明顯關(guān)系。故性別是否會影響患者CVS的發(fā)生，CVS的發(fā)生是否與性激素水平有關(guān)，尚需要進(jìn)一步的研究。

本研究中，對照組CVS發(fā)生率27.0%，高于其他類似研究中CVS發(fā)生率（17.65%［15］和11.1%［6］），考慮因研究對象為Fisher 3級患者，其發(fā)生CVS概率比其他Fisher級別患者高所致。

綜上所述，對于Fisher 3級a-SAH患者，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后進(jìn)行高通量的腰大池引流將增加CVS的發(fā)生概率，其機(jī)制可能是OxyHb等致血管痙攣物質(zhì)引流不暢導(dǎo)致。女性患者、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、一般大小動(dòng)脈瘤和Hunt-Hess高級別患者發(fā)生CVS的概率均不同程度升高。