張 偉，尚培中，呂瑞昌，吉玉潔，南潤玲，李曉武，苗建軍，張金江，蔡大偉，趙偉男，張 潔

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 張家口，075000)

目前，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療，腹腔鏡技術(shù)已基本取代開腹手術(shù)，成為主流術(shù)式[1-3]。在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管探查取石過程中，大部分患者可通過沖洗或網(wǎng)籃套取順利取凈結(jié)石，但也經(jīng)常遇到巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、緊密堆砌結(jié)石、鑄形結(jié)石、合并膽管狹窄等多種困難情況，給完全取凈結(jié)石帶來很大挑戰(zhàn)。近年，液電、超聲、等離子、激光等各種碎石方式相繼應(yīng)用于臨床，為解決上述問題提供了有益的技術(shù)手段[4-6]。自2017年以來我院采用iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀治療困難膽管結(jié)石44例，效果良好，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用體會(huì)及安全性進(jìn)行回顧分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年12月中國人民解放軍第251醫(yī)院共采用腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石471例，術(shù)前行超聲、膽管MRI成像或多層螺旋CT，術(shù)中采用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管入路或P20、P60膽道鏡經(jīng)膽總管前壁切開入路探查明確診斷(圖1、圖2)。按時(shí)間階段分為兩組：(1)活檢鉗蠶食碎石法作為對(duì)照組：2016年1月至2017年6月共232例，其中149例膽囊、膽總管均有結(jié)石，11例膽囊無結(jié)石、膽總管有結(jié)石，55例膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石，13例肝內(nèi)、肝外膽管均有結(jié)石，4例肝內(nèi)膽管結(jié)石。232例中共發(fā)現(xiàn)困難膽管結(jié)石42例(18.1%)，以蠶食碎石法為主進(jìn)行取石。(2)微電極碎石法作為觀察組：2017年7月至2018年12月共239例，其中154例膽囊、膽總管均有結(jié)石，15例膽囊無結(jié)石、膽總管有結(jié)石，52例膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石，15例肝內(nèi)、肝外膽管均有結(jié)石，3例肝內(nèi)膽管結(jié)石。239例中共發(fā)現(xiàn)困難膽管結(jié)石44例(18.4%)，以微電極碎石法為主進(jìn)行取石。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，術(shù)前患者均簽署知情同意書。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)結(jié)石位置(n)膽總管肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管觀察組44113365.8±7.2395對(duì)照組42132965.9±7.0375t/χ2值0.378-0.0650.006 P值0.5380.4740.938

1.2 困難膽管結(jié)石的選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)不論大小，嵌頓、鑄形或堆砌結(jié)石采用沖洗或網(wǎng)籃套取失敗；(2)結(jié)石體積較大，直徑1.0 cm以上，網(wǎng)籃難以套取或套住后難以拽出；(3)膽管彎曲、局部膨大、形成襞褶或索帶等掩蓋結(jié)石大部，膽道鏡及網(wǎng)籃伸入困難，或結(jié)石雖被套住但不能取出；(4)結(jié)石位于肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管，或合并膽管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)沖洗或用網(wǎng)籃可取出；(2)合并膽系嚴(yán)重感染或重癥膽管炎、胰腺炎等；(3)結(jié)石位于Ⅲ級(jí)以上肝內(nèi)膽管或尾狀葉膽管；(4)懷疑結(jié)石并發(fā)膽道惡性腫瘤；(5)結(jié)石梗阻性黃疸導(dǎo)致凝血功能指標(biāo)嚴(yán)重異常；(6)心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)式選擇 全麻下4孔法施術(shù)。膽囊、膽管均有結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除+膽管探查取石術(shù)；膽囊無結(jié)石、膽管有結(jié)石，根據(jù)患者意愿、有無膽囊炎等實(shí)際情況，選擇腹腔鏡膽囊切除+膽管探查取石術(shù)，或保留膽囊，只行膽管探查取石術(shù)；膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石，行腹腔鏡膽管探查取石術(shù)。

1.3.2 困難膽管結(jié)石的處理 充分顯露膽總管前壁，先行穿刺抽出膽汁確認(rèn)，再用電凝鉤縱行切開膽總管，長1.0～1.5 cm，置入纖維膽道鏡，向尾側(cè)觀察膽總管，向頭側(cè)觀察肝內(nèi)膽管，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)量、硬度、活動(dòng)度及膽管壁有無炎癥等情況，首先嘗試用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗結(jié)石，使之自行排出；或利用套石網(wǎng)籃套取結(jié)石，無效時(shí)可采用以下兩種方法：(1)活檢鉗蠶食碎石法：應(yīng)用活檢鉗蟲蛀式將結(jié)石一點(diǎn)一點(diǎn)地咬碎，使結(jié)石逐漸縮小、破碎或松動(dòng)后再用套石網(wǎng)籃套取或沖洗；(2)微電極碎石法：采用iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀，將治療電極導(dǎo)線經(jīng)膽道鏡活檢孔送入，膽管腔內(nèi)充滿生理鹽水，碎石能量預(yù)設(shè)為0.3 J，直視下觀察電極導(dǎo)線尖端由膽道鏡先端部穿出3～5 mm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石并距其0.5～1.0 mm開始擊發(fā)，根據(jù)結(jié)石大小、硬度選擇輸出能量及碎石模式，體積較小、質(zhì)地較軟的結(jié)石可先采用單次脈沖模式，體積較大、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石可采用復(fù)式脈沖或變頻變幅模式，如效果不佳，可依次調(diào)整碎石模式，逐漸加大輸出能量，直至結(jié)石破碎，細(xì)小結(jié)石隨沖洗自行排出，較大塊狀結(jié)石用套石網(wǎng)籃取出(圖3、圖4)。取石結(jié)束后，觀察膽管黏膜有無損傷剝離、膽管壁有無穿孔、Oddi括約肌舒縮功能是否良好、十二指腸乳頭有無狹窄。

圖1 膽總管末端嵌頓結(jié)石 圖2 膽總管堆砌結(jié)石并末端嵌頓結(jié)石

圖3 微電極碎石治療膽總管末端嵌頓結(jié)石 圖4 微電極碎石治療膽總管堆砌結(jié)石并末端嵌頓結(jié)石

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹及膽管穿孔發(fā)生。觀察組取石時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組結(jié)石取凈率為100%(44/44)，對(duì)照組為90.5%(38/42)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血3例，對(duì)照組未發(fā)生出血；術(shù)后兩組分別發(fā)生膽漏2例；兩組術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4～6周造影無異常后拔除T管。見表2。

組別取石時(shí)間(min)取凈結(jié)石(n)術(shù)中出血例數(shù)(n)術(shù)后膽漏(n)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組43.7±12.3443210.5±2.2對(duì)照組78.3±16.6380210.2±2.4t/χ2值-11.0172.5102.9670.0020.605P值<0.0010.1130.0850.9620.274

3 討 論

近年，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽管探查取石術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但經(jīng)常會(huì)遇到因結(jié)石或膽管的特殊性造成取石困難，不僅在腹腔鏡下取石費(fèi)時(shí)費(fèi)力，即使中轉(zhuǎn)開腹仍難以取出。經(jīng)纖維膽道鏡將微電極引入體內(nèi)實(shí)施碎石技術(shù)，不僅有助于處理膽總管末端結(jié)石，而且有助于處理肝內(nèi)膽管結(jié)石，從而為順利處理困難膽管結(jié)石提供了新的治療方法。通過本文對(duì)比發(fā)現(xiàn)，微電極碎石可縮短取石時(shí)間，降低取石工作強(qiáng)度及工作量。

3.1 iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀的工作原理 此設(shè)備采用特定高壓液電沖擊波產(chǎn)生空化效應(yīng)的基本原理，通過特制的DJ1815型微電極，經(jīng)纖維膽道鏡引導(dǎo)進(jìn)入膽管腔內(nèi)，直視下高頻脈沖放電，在膽結(jié)石周圍及表面產(chǎn)生空化微爆破效應(yīng)，使結(jié)石發(fā)生崩解，獲得碎石效果。iMES-I-B型是iMES-I型的升級(jí)版，界面由原來的3種模式[7-10]改進(jìn)為4種模式，每種模式設(shè)有不同的功能及放電頻率：(1)單次脈沖模式(默認(rèn))：以1次放電為一個(gè)單位，適于軟質(zhì)結(jié)石；(2)復(fù)式脈沖模式一：以2次放電為一個(gè)單位(或稱雙連擊)，可一個(gè)單位放電，也可連續(xù)13個(gè)單位放電(踏住腳踏直至不再放電)，適于較軟結(jié)石；(3)復(fù)式脈沖模式二：以4次放電為一個(gè)單位(或稱四連擊)，適于較硬結(jié)石；(4)變頻變幅模式(OOD模式)：以33次放電為一個(gè)單位(踏住腳踏直至不再放電)，適于硬質(zhì)結(jié)石。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)結(jié)石位置、大小、硬度及膽管壁有無炎癥等情況選擇適宜的安全模式，以提高碎石效果及效率，減少或避免對(duì)膽管壁等軟組織的損傷。

3.2 治療膽總管末端困難結(jié)石 以往采用開腹手術(shù)時(shí)，借助術(shù)者手的擠壓及取石鉗機(jī)械取石，多數(shù)困難的膽管結(jié)石可取出，但腹腔鏡手術(shù)中，由于術(shù)者不能采用手法觸及膽總管，也不能用取石鉗直接夾取結(jié)石，面對(duì)結(jié)石過大、多發(fā)堆砌或嵌頓于膽總管末端，膽總管彎曲、局部膨大、形成襞褶或索帶等困難情況，沖洗或網(wǎng)籃套取不能達(dá)到目的時(shí)，只能采用活檢鉗蠶食法逐步咬碎結(jié)石，極為費(fèi)力、費(fèi)時(shí)[11-13]。如應(yīng)用取石設(shè)備先端部盲目地往十二指腸推壓，結(jié)石會(huì)越嵌越緊，可造成取石更加困難或副損傷。對(duì)于狹窄的膽管，采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)有時(shí)也不能取出結(jié)石，只能放棄腹腔鏡治療或中轉(zhuǎn)開腹。本組應(yīng)用iMES-I-B型微電極碎石儀，針對(duì)結(jié)石不同情況選擇適宜的碎石模式，先將巨大或嵌頓結(jié)石擊碎成很多小塊，再通過鹽水沖洗及網(wǎng)籃套取，可取凈結(jié)石。本研究中，39例均成功取凈結(jié)石，碎石過程中除2例合并膽管炎患者發(fā)生少量可控性出血外，余37例均未發(fā)生膽管壁損傷，實(shí)踐證明，iMES-I-B型微電極碎石儀具有較高的碎石效率及操作安全性。

3.3 治療肝內(nèi)膽管困難結(jié)石 巨大、多發(fā)堆砌、鑄型等結(jié)石緊密充填于肝內(nèi)膽管，使套石網(wǎng)籃不能通過，或雖能部分通過，但網(wǎng)籃被迫擠向一側(cè)，難以張開，造成取石困難或失敗。合并膽管狹窄的患者，膽汁引流不暢，采用活檢鉗緩慢蠶食結(jié)石的方法治療，不僅效率較低，而且很難取凈，只能殘留結(jié)石，等待后期行肝切除等其他治療[14-15]。iMES-I-B型微電極碎石儀可使大結(jié)石崩裂為多枚小結(jié)石，通過沖洗即可排出，從而大大節(jié)省了網(wǎng)籃套取結(jié)石的工作量；少數(shù)未能沖出的結(jié)石，也易于用網(wǎng)籃成功套取，明顯縮短了取石時(shí)間，提高了取石效率與結(jié)石取凈率。由于肝內(nèi)膽管分支較多，處理嵌頓于Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管匯合處的結(jié)石，需充分利用膽道鏡角度控制旋鈕，通過旋轉(zhuǎn)纖維膽道鏡鏡身及其先端部，謹(jǐn)慎選擇視角、擊發(fā)部位、距離及檔位，以免誤傷肝內(nèi)膽管，引起近期出血或遠(yuǎn)期肝管狹窄。肝內(nèi)膽管狹窄是導(dǎo)致取石困難的常見原因之一，對(duì)于膜狀狹窄可用膽道鏡先端部擴(kuò)張或用活檢鉗撕破、網(wǎng)籃夾取，對(duì)于管狀狹窄可用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。有的肝內(nèi)膽管分叉部角度較大，膽道鏡需極度扭曲，有時(shí)導(dǎo)線電極難以通過扭曲處，此時(shí)可于體外先將導(dǎo)線電極插至纖維膽道鏡先端部，但不露出工作通道，待電極隨鏡身旋轉(zhuǎn)扭曲到達(dá)所需部位后，再向前推送導(dǎo)線。本組5例肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管困難結(jié)石，利用上述技術(shù)均成功取出結(jié)石，僅1例發(fā)生可控性出血。

3.4 應(yīng)用iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀的注意事項(xiàng) 雖然新款iMES-I-B型較舊款iMES-I型提高了操作性能與安全性，但并發(fā)癥的預(yù)防及正確處理仍是不可忽視的問題。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意以下問題：(1)電極模式的調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石大小、硬度調(diào)節(jié)碎石能量與碎石模式。主機(jī)輸出能量值從小到大共7個(gè)檔位，分別為0.10 J、0.15 J、0.20 J、0.25 J、0.30 J、0.35 J、0.4 J，一般可預(yù)設(shè)為0.3 J，酌情調(diào)節(jié)；放電方式從單次脈沖→復(fù)式脈沖一→復(fù)式脈沖二→脈沖組合放電模式，碎石效率依次提高，但安全性也隨之下降，電極使用壽命隨之縮短。(2)電極轟擊位置的選擇：電極產(chǎn)生的沖擊波可由碎石點(diǎn)向四周傳導(dǎo)，因此應(yīng)盡量靠近結(jié)石中心區(qū)域，爭取最佳碎石效果，保障操作安全性；生理鹽水灌注不當(dāng)時(shí)會(huì)有氣泡，光線在氣泡表面可發(fā)生反射或折射，影響對(duì)電極位置的準(zhǔn)確判斷，部分能量也可隨氣泡傳導(dǎo)分散，減弱碎石效果，因此應(yīng)通過加壓灌注驅(qū)走氣泡或用取石網(wǎng)籃使氣泡破滅，盡量避免氣泡導(dǎo)致的能量流失。(3)膽管損傷及出血的預(yù)防：治療過程中，結(jié)石被擊碎為許多碎屑后漂浮于視野中影響觀察，應(yīng)避免盲目連續(xù)擊發(fā)，及時(shí)沖洗，在視野清晰的情況下再進(jìn)行碎石。膽管炎癥過重、結(jié)石過硬或嵌頓時(shí)間較長需多次高能量擊發(fā)，沖擊波可沿裂縫傳導(dǎo)至膽管壁，或直接轟擊膽管黏膜，造成出血。如果能量累計(jì)指示紅色安全度指針持續(xù)上升并超過50%高度，表明在治療同一結(jié)石狀態(tài)下，對(duì)同一患處放電次數(shù)已較多，此時(shí)結(jié)石內(nèi)部可能已經(jīng)破碎，但外觀形狀依然完好，這種假象容易使術(shù)者判斷失誤，如果繼續(xù)采用變頻變幅模式高強(qiáng)度碎石，可能損傷膽管壁，導(dǎo)致出血。如出血不多或存在膽管炎癥，應(yīng)暫停碎石，持續(xù)灌注生理鹽水止血，必要時(shí)加用去甲腎上腺素，待出血停止后改用單次脈沖或復(fù)式脈沖；當(dāng)能量累計(jì)指示指針累計(jì)上升并達(dá)到100%高度，應(yīng)注意仔細(xì)觀察患處損傷及出血情況，并決定是否繼續(xù)治療，如可以繼續(xù)治療，需將能量累計(jì)指示清零后繼續(xù)工作；如大量出血或疑有膽管壁嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)放棄碎石，等待時(shí)機(jī)再次手術(shù)，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

綜上所述，在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀協(xié)助碎石，只要根據(jù)結(jié)石及膽管壁具體情況靈活選擇適當(dāng)?shù)乃槭Ｊ郊拜敵瞿芰?，就能顯著縮短肝內(nèi)外膽管困難結(jié)石取石時(shí)間，提高取石效果與效率，保障手術(shù)安全性。