符 龍，張雪峰，張 成，單永琪

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

目前，腹腔鏡直腸癌手術的難度仍然較大，但關于手術難度評估方面的研究卻相對較少，因此，探討臨床因素對腹腔鏡直腸癌手術難度的影響十分有意義。手術時間、術中失血量作為手術難易程度的衡量指標已在既往研究中[1-4]得到驗證與認可?，F(xiàn)收集我院75例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響腹腔鏡直腸癌前切除術的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年4月同一手術治療組收治的75例直腸癌手術患者，其中男49例，女26例；34～87歲，平均(63.0±10.0)歲；體質(zhì)指數(shù)16.8～32.1 kg/m2，平均(23.4±2.9)kg/m2；腫瘤直徑0.8～8.0 cm，平均(4.1±1.7)cm；腫瘤下緣距肛緣5.0～12.0 cm，平均(9.6±2.6)cm。參考美國癌癥聯(lián)合委員會第七版術后TNM分期系統(tǒng)[5]進行腫瘤分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。腫瘤浸潤深度：T111例，T216例，T316例，T432例；淋巴結轉移：N053例，N116例，N26例。患者均未進行二次手術，住院期間無死亡病例。納入標準：(1)術前腸鏡檢查示腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，病理類型均為直腸腺癌；(2)CT檢查提示腫瘤分期在T3以下，腫瘤可切除；(3)有完整且高質(zhì)量的術前影像學資料及術后病理評估資料；(4)均施行腹腔鏡直腸癌前切除術且按D3擴清(第253組淋巴結清掃)手術進行。排除標準：(1)有腹腔或盆腔手術史；(2)有骨盆骨折史；(3)對造影劑過敏；(4)凝血功能異常；(5)多原發(fā)癌、復發(fā)癌；(6)伴鄰近器官或遠處轉移；(7)施行聯(lián)合臟器切除。

1.2 手術難易衡量指標 本研究入組患者均由同一團隊施術，可消除人為因素的影響。采用手術時間、術中失血量作為手術難易的衡量指標，已在相關研究[1-4]中得到廣泛應用與認可。需要說明的是：(1)手術時間的計算：從氣腹建立開始至關閉后腹膜結束。(2)術中失血量的計算：盆腔沖洗前收集吸引瓶中的血液總量加上紗布墊中的血液總量，紗布墊中的血液總量為濕紗布重量減去干紗布重量，為方便計算，按照1 g等于1 mL計算。

1.3 觀察指標 選取可能影響手術難度的觀察指標，分別從手術時間、術中失血量兩方面進行統(tǒng)計分析，評估觀察指標對腹腔鏡直腸癌前切除術手術時間、術中失血量的預測價值，相關觀察指標包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、坐骨棘間徑、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結轉移、TNM分期。

1.3.1 內(nèi)臟脂肪面積 選取術前CT圖像中過臍平面截圖[6-8]，應用由美國國家衛(wèi)生院研發(fā)的公共圖像處理軟件Image J打開截圖，用軟件自帶“套索”工具沿腹肌、腰肌、脊椎勾畫出腹腔內(nèi)圖像，清除外圍無關圖像(圖1A、圖1B)，設置脂肪閾值范圍-190～-30 HU(圖1C)，計算得到內(nèi)臟脂肪面積數(shù)值[9-10]。

圖1 內(nèi)臟脂肪面積的計算(A：紅色虛線圍成區(qū)域即為“套索”工具勾畫出的腹腔內(nèi)圖像；B：清除外圍無關圖像后的腹腔內(nèi)圖像；C：紅色區(qū)域即為內(nèi)臟脂肪面積)

1.3.2 坐骨棘間徑 在CT閱片工作站連續(xù)斷層圖像上選取左右兩側坐骨棘尖端間距最小的CT截圖，截圖時可用尾骨尖作為相應的解剖參考標志，測量骨盆左右兩側坐骨棘之間的距離，標記為L(圖2)。

圖2 坐骨棘間徑測量(L為左右兩側坐骨棘之間的距離，即坐骨棘間徑)

1.3.3 直腸系膜脂肪面積 定義為坐骨棘尖端直腸系膜脂肪的面積，與直腸中上部水平對應，距肛門邊緣8～10 cm，是與直腸系膜形態(tài)學有關的指標，反映了直腸周圍額外的脂肪堆積，是對直腸系膜脂肪總量的精確表示[11]。選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，在截圖上用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界與內(nèi)緣邊界(圖3A)，清除無關區(qū)域圖像(圖3B)，圖3B中藍色箭頭所示灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積，計算其數(shù)值[12-13]。

1.3.4 直腸系膜脂肪面積占比 選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，先用紅線連接左右兩側股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側骨盆內(nèi)側壁一直勾畫并連接至尾骨尖(圖4A)，清除紅色連線圍成區(qū)域外的無關區(qū)域圖像(圖4B)，圖4B中的圖形面積命名為后骨盆面積，并計算其數(shù)值。定義直腸系膜脂肪面積占比的計算公式為：直腸系膜脂肪面積占比=直腸系膜脂肪面積÷后骨盆面積×100%，即直腸系膜脂肪面積占后骨盆面積的比率。

圖3 直腸系膜脂肪面積的計算(A：用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界和內(nèi)緣邊界；B：灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積)

圖4 后骨盆面積的計算(A：用紅線連接左右兩側股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側骨盆內(nèi)側壁一直勾畫并連接至尾骨尖；B：清除紅色連線所圍成區(qū)域以外的無關區(qū)域圖像后得到的不規(guī)則圖形，其面積即為后骨盆面積)

1.4 手術方法 手術均由同一手術小組施行，避免因術者經(jīng)驗不同導致的結果差異。手術小組中主刀醫(yī)師已有十余年上百例腹腔鏡直腸癌根治術經(jīng)驗，手術團隊經(jīng)驗豐富。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術參照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)》[14]施行，術中嚴格遵循全直腸系膜切除術、無瘤操作及切口保護等原則，采用雙吻合器技術行直腸與乙狀結腸的端端吻合。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用單因素與多因素分析確定有統(tǒng)計學意義的因素。單因素分析采用Spearman秩相關分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。統(tǒng)計檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間相關影響因素分析 單因素分析表明，性別、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離及淋巴結轉移與手術時間相關(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離與手術時間關系密切(P<0.05)，見表2。

2.2 術中失血量相關影響因素分析 單因素分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、淋巴結轉移及腫瘤TNM分期與術中失血量相關(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與術中失血量關系密切(P<0.05)，見表3。

表1 觀察指標與手術時間、術中失血量的單因素分析

臨床指標與手術時間的相關性相關系數(shù)P值與術中失血量的相關性相關系數(shù)P值性別0.2600.024-0.0220.853年齡-0.2010.083-0.0990.399體質(zhì)指數(shù)0.2490.0310.0780.505內(nèi)臟脂肪面積0.2380.040-0.0250.830坐骨棘間徑-0.1730.1390.0070.951直腸系膜脂肪面積0.2890.0120.1180.314直腸系膜脂肪面積占比0.3160.0060.0910.437腫瘤至肛緣距離-0.2720.018-0.3180.005腫瘤直徑0.1230.2950.406<0.001浸潤深度0.0540.6430.1350.248淋巴結轉移0.2340.0430.2700.019TNM分期0.1350.2470.2980.009

表2 與手術時間相關的多元線性回歸分析

模型非標準化系數(shù)偏回歸系數(shù)標準誤標準化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))85.07132.3952.6260.011直腸系膜脂肪面積占比0.9820.4450.2412.2070.031腫瘤至肛緣距離-3.1321.398-0.239-2.2400.028

R=0.490，R2=0.240，調(diào)整后的R2=0.196，F(xiàn)=5.522；模型實用性檢驗結果：P=0.001

表3 與術中失血量相關的多元線性回歸分析

模型非標準化系數(shù)偏回歸系數(shù)標準誤標準化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))89.72624.6073.646<0.001腫瘤至肛緣距離-6.4992.142-0.322-3.0350.003腫瘤直徑0.9910.3350.3142.9600.004

R=0.437，R2=0.191，調(diào)整后的R2=0.169，F(xiàn)=8.519；模型實用性檢驗結果：P<0.001

3 討 論

目前，腹腔鏡直腸癌前切除術仍面臨手術難度大、中轉開腹率高等諸多挑戰(zhàn)，而術前手術難度評估不足是產(chǎn)生這些問題的重要原因。臨床諸多因素會影響手術的順利實施，因此，進一步探討與手術難度相關的影響因素，對于外科醫(yī)師識別潛在手術風險并制定完備的術前計劃具有十分重要的臨床意義。

本研究結果表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與腹腔鏡直腸癌前切除術手術難度有關。此外，根據(jù)國內(nèi)外學者報道，肥胖、骨盆尺寸也是干擾手術實施的重要原因。因此，術前難度評估必須對這些因素予以足夠重視。

3.1 肥胖對手術難度的影響 肥胖不僅是直腸癌發(fā)病的公認危險因素，而且對直腸癌的外科治療提出了嚴峻的技術挑戰(zhàn)。相關研究[15-16]表明，肥胖會延長腹腔鏡直腸癌切除術的手術時間，增加術中失血量，并具有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率。Levic等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的患者，術中出血量也會隨之增加；廖健南等[18]報道，體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2的患者，行腹腔鏡直腸癌前切除術時手術時間會相應延長，手術難度變大。然而在臨床實際工作中我們體會，患者內(nèi)臟脂肪的含量會極大地影響腹部手術的技術難度，因此，體質(zhì)指數(shù)雖被廣泛用作表示患者肥胖程度的指標，但它并不能完全真實地反映患者內(nèi)臟脂肪的堆積，因為脂肪組織在不同個體之間有很大的分布差異。考慮到這一因素，日本學者利用CT檢查結果，根據(jù)肥胖者腹部脂肪的分布情況將肥胖分為兩種類型，即內(nèi)臟脂肪多的內(nèi)臟型肥胖與皮下脂肪多的皮下型肥胖，并論證了過臍平面內(nèi)臟脂肪面積是衡量肥胖的良好指標，其可靠性優(yōu)于傳統(tǒng)肥胖指標體質(zhì)指數(shù)。相關研究[7,19]表明，內(nèi)臟脂肪面積與腹腔鏡直腸癌切除術的手術時間、術中失血量密切相關，它更能反映肥胖對手術難度的影響。然而本研究經(jīng)多因素分析，并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)與內(nèi)臟脂肪面積對手術難度的影響具有統(tǒng)計學意義，分析發(fā)生這種結果可能除與樣本量不足有關外，還可能與腹腔鏡直腸癌前切除術的手術特點有關。手術難點主要在盆腔操作，肥胖患者盆腔組織不一定肥胖，這也在一定程度上解釋了為什么有些體型肥胖患者施行腹腔鏡直腸癌手術較為容易。因此，我們可認為，采用體質(zhì)指數(shù)或內(nèi)臟脂肪面積評價腹腔鏡直腸癌前切除術的難度是不合適的。

3.2 性別、骨盆對手術難度的影響 性別成為腹腔鏡直腸癌手術的影響因素主要因兩性骨盆的寬窄深淺不同。顏惠華等[20]的研究結果表明，中國男性骨盆較女性更深、更窄，而女性骨盆較為寬淺。Kim等[21]報道，男性骨盆比較狹小，這會使腹腔鏡直腸切除術的手術時間顯著延長，并導致中轉開腹率增加。然而，本研究未表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，分析兩性骨盆在形態(tài)學表現(xiàn)上可能存在相似與重疊，僅用性別衡量手術難度未必恰當。

腹腔鏡直腸癌前切除術是在一個狹窄的漏斗狀盆腔內(nèi)進行，這使得手術視野的暴露、深部組織的分離異常困難。因此，探討骨盆解剖因素對手術的影響十分必要。常規(guī)腹部CT檢查后，可從其連續(xù)斷層圖像上測量坐骨棘間徑尺寸，用來衡量中骨盆的大小。在腹腔鏡直腸癌前切除術中，坐骨棘間徑尺寸限制了腹腔鏡全直腸系膜切除術的操作空間。理論而言，坐骨棘間徑越小，手術操作空間越局限，手術難度會增大。Boyle等[22]報道，環(huán)周切緣陽性的患者，其坐骨棘間徑較小，表明坐骨棘間徑較短會干擾手術操作，并影響預后。然而，Ogiso等[2]的研究表明，骨盆尺寸與腹腔鏡直腸癌前切除術的手術時間無關，骨盆狹窄不是此類手術的禁忌證，這一點與本研究結果一致。因此，對于骨盆狹窄患者是否適合行腹腔鏡直腸癌前切除術，有待進一步驗證。

3.3 直腸系膜因素對手術難度的影響 1982年Heald醫(yī)師提出了全直腸系膜切除術，隨著此技術在臨床上的廣泛應用，直腸癌手術后局部復發(fā)率已顯著降低。雖然直腸系膜肥厚被認為與全直腸系膜切除術的手術難度有關[23]，但很少有研究評價直腸系膜形態(tài)對全直腸系膜切除術困難的影響。Boyle等[11]利用高分辨率磁共振成像測量坐骨棘頂端水平的直腸系膜脂肪面積，這被認為是直腸系膜脂肪總量的精確表示。Yamaoka等[24]的研究表明，較大的直腸系膜脂肪面積與直腸癌手術時間顯著相關，直腸系膜脂肪面積可作為直腸癌全直腸系膜切除術技術難度的預測指標。本研究單因素分析結果表明，直腸系膜脂肪面積僅與手術時間相關，多因素分析顯示，其不能用來預測手術時間，考慮產(chǎn)生這種結果除與樣本量不足有關外，還受骨盆因素的混雜影響。

為了綜合考慮肥厚的直腸系膜與直腸系膜所處的盆腔空間，筆者提出了直腸系膜脂肪面積占比的概念，用其表示腹腔鏡全直腸系膜切除術操作空間的相對大小，直腸系膜脂肪面積占比越大，則骨盆筋膜與直腸系膜之間的手術操作空間就會越小，手術難度也會相應增加。本研究單因素分析與多因素回歸分析均表明，直腸系膜脂肪面積占比與手術時間密切相關，這從一定程度上說明作為相對獨立的指標，直腸系膜脂肪面積占比在評價手術難易時是值得被采納的。當然，考慮到本研究樣本量所限，其衡量價值有待進一步驗證。

3.4 腫瘤因素對手術難度的影響 腫瘤相關因素會對腹腔鏡直腸癌手術造成影響。Chen等[4]的研究表明，腫瘤位置越低，手術時間就會越長，手術難度也會隨之增大，主要因直腸位于漏斗狀的狹小骨盆內(nèi)，腫瘤距肛緣越近，手術視野與操作空間就越小，直腸遠端的游離、離斷及吻合會異常艱難，與本研究結果相近。Vaccaro等[25]的研究表明，腫瘤直徑巨大、浸潤較深會增加腹腔鏡直腸癌切除術的手術難度，且會提高手術中轉率。魯信軍等[26]的研究也證實，腫瘤體積大、浸潤程度深會增加手術難度。本研究結果也表明，腫瘤直徑與手術難度密切相關。淋巴結轉移、腫瘤TNM分期可反映手術難度。本研究單因素分析表明，腫瘤TNM分期與術中失血量密切相關。需要說明的是，淋巴結轉移、腫瘤TNM分期是通過術后病理檢查確定，不具有術前預測評估的價值。

3.5 其他因素對手術難度的影響 腹腔鏡直腸癌前切除術的順利實施受多種因素影響，除上述因素外，腹盆腔粘連、術者經(jīng)驗及手術團隊配合情況也直接影響手術的成敗。雖然這些方面不是本研究探討的重點，但在術前評估工作中不容忽視。根據(jù)相關報道[27-28]，術前超聲、磁共振成像可診斷腹腔、盆腔粘連，對于接受腹腔鏡手術的患者具有指導意義。這一報道無疑給有腹部手術史的直腸癌患者帶來了福音，同時為術者制定手術計劃提供了相應的參考依據(jù)。朱曉明等[29]的研究表明，腹腔鏡直腸癌手術要想達到較熟練穩(wěn)定的程度，通常需要經(jīng)過約40例的手術訓練。這表明手術經(jīng)驗在術中扮演著極其重要的角色；當然，持鏡醫(yī)師對手術視野的顯露及臺上助手配合默契度同樣影響手術進度。

本研究表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣的距離可預測腹腔鏡直腸癌前切除術的手術時間，腫瘤距肛緣的距離、腫瘤直徑可預測術中失血量。直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑是評價腹腔鏡直腸癌前切除術技術難度更為可靠的指標。其中，直腸系膜脂肪面積占比作為一個相對新穎的指標，值得在術前難度評估工作中進行參考借鑒。需要說明的是，本研究收集的樣本量有限，且有一些其他影響因素未考慮在內(nèi)，相信隨著未來大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗研究結果的出現(xiàn)，納入多因素的術前評分系統(tǒng)的建立，直腸癌患者術前手術難度預測、手術方式的選擇會變得更加有理有據(jù)且簡易。