李 瑤，齊曉偉，苑 龍，張 帆

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

患者女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素增高8 d”于2017年2月16日入院，甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉中上稍低回聲，考慮腺瘤；99mTc-MIBI SPECT/CT核素顯像：甲狀腺左葉上極后方軟組織密度結(jié)節(jié)伴代謝異?；钴S，考慮甲狀旁腺腺瘤；甲狀旁腺激素：347.30 pg/mL；鈣離子：2.74 mmol/L；入院診斷為“甲狀旁腺功能亢進：原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤？”。于2017年2月20日行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下左上甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合全麻，患者取頸過伸仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒口腔。術(shù)者立于患者頭側(cè)，助手立于患者兩側(cè)。牽拉下唇顯露口腔前庭，于口腔前庭正中下唇系帶下方做長約10 mm橫切口，電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣，頸前皮下注入腎上腺素鹽水，用鈍性分離棒引導(dǎo)建腔，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。下頜第一前磨牙平面上方取兩側(cè)縱切口，穿刺Trocar作為操作孔。用電凝鉤或超聲刀于頸闊肌深面分離皮瓣(圖1)，下至胸骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌中部。充入CO2建立氣腔，打開頸白線(圖2)，游離左側(cè)頸前肌群與甲狀腺左葉之間的間隙，充分顯露甲狀腺左葉，于甲狀腺左葉上極后方可見2 cm大的包塊(圖3)，完整切除包塊后用取物袋取出，術(shù)中冰凍檢測結(jié)果示：甲狀旁腺腺瘤。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，至清亮并吸盡，徹底止血后，于術(shù)腔放置引流管，自頦下切口引出，清點器械、紗布無誤后逐層關(guān)閉切口，見圖4。下頦手術(shù)區(qū)域加壓包扎處理。術(shù)后病理學(xué)證實為甲狀旁腺腺瘤。手術(shù)時間192 min，術(shù)中出血量30 mL，術(shù)后恢復(fù)順利，無血腫、皮下氣腫、感染、聲音嘶啞、吞咽困難，并于術(shù)后第4天拔管出院，術(shù)后甲狀旁腺激素、鈣離子濃度恢復(fù)正常。電話隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

圖1 頸闊肌深面分離皮瓣 圖2 打開頸白線

圖3 甲狀腺左葉上極見明顯包塊 圖4 術(shù)腔放置引流管并縫合頸前肌群

討 論 自1996年Gagner首次行經(jīng)內(nèi)鏡下甲狀旁腺切除術(shù)以來[1]，內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺及甲狀旁腺的手術(shù)中，手術(shù)入路集中在經(jīng)耳后[2]、腋下[3]、乳暈[4-5]或多處部位聯(lián)合[6]等，但術(shù)后體表均有瘢痕，尤其瘢痕體質(zhì)患者，會造成較大的心理負(fù)擔(dān)。因此，真正做到體表無瘢痕的術(shù)式—經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)運而生，極大地滿足了患者對美容的要求，但經(jīng)過臨床醫(yī)師[7]實踐后發(fā)現(xiàn)口底入路容易造成口底腺體(舌下腺、頜下腺)、舌深部血管破壞，而且手術(shù)視野太小，標(biāo)本取出困難[8]。自2011年11月王存川等[9]根據(jù)中國人下頜骨普遍較扁平的特點，與口腔科醫(yī)師聯(lián)手完成世界首例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)以來，此術(shù)式在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。2014～2017年王勇團隊[10]共施行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)150例，其中分化型甲狀腺癌108例，良性病變42例，術(shù)后患者恢復(fù)良好。2014～2015年Anuwong等[11]為60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者施行此術(shù)式，其中甲狀腺癌2例，良性病變58例。發(fā)現(xiàn)經(jīng)口腔前庭入路具有以下優(yōu)勢：(1)可避免口腔結(jié)構(gòu)性損傷及喉頭水腫，增加了手術(shù)的安全性；(2)皮下組織疏松，可建立更大的操作空間；(3)由于口腔與甲狀腺緊密靠近，皮下手術(shù)分離隧道相對較短，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后頸部的緊繃感。在積累相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗后，Sasanakietkul等[12]于2017年為12例甲狀旁腺功能亢進患者施行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后無感染、切口血腫等并發(fā)癥發(fā)生，出血量為30 mL，無頦神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)短暫喉返神經(jīng)損傷，并于1個月后完全恢復(fù)。表明經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)是安全、有效的。

我科前期積累了豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗[13-14]，并在此基礎(chǔ)上為一例35歲對美容要求較高的甲狀旁腺腺瘤患者施行了國內(nèi)第一例經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)后甲狀旁腺激素、鈣離子濃度恢復(fù)正常，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，頸部無瘢痕，美容效果滿意。但經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)也存在一定局限性。首先，手術(shù)時間較長[12,15]，增加了麻醉意外的風(fēng)險，本例患者手術(shù)時間192 min，而我科普通腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)時間平均(83.3±17.5)min。其次，要求術(shù)者具有豐富的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，因此難以在基層醫(yī)院推廣。但總體而言，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)是安全、有效的，美容效果好，值得推廣。