龔 瑤，唐均英

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶，400016)

單孔腹腔鏡手術的理念優(yōu)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術[1]。與多孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、康復快、美容效果好等優(yōu)勢，尤其美觀優(yōu)勢是大多數女性患者選擇單孔手術的主要原因[2]。但其也具有技術難點，如器械的相互干擾、視野的局限等，限制了單孔腹腔鏡技術的廣泛開展[3]。此外，有學者認為，單孔腹腔鏡下三角操作關系的缺失，降低了手術操作性[4-7]。事實上，單孔腹腔鏡下的三角操作并未消失，只是操作角度變小，我們稱之為“小三角”操作。本文在臨床手術經驗及體外實驗的基礎上，通過形成“小三角”的一角兩邊三線，重點論述“小三角”操作模式在單孔腹腔鏡下的作用及實現途徑。

1 腹腔鏡下的三角操作與交叉操作

常規(guī)多孔腹腔鏡下，器械由不同位置進入腹腔，器械間可形成三角關系進行操作，即為三角操作(圖1A)。多孔腹腔鏡手術中以三角操作為主，交叉操作為輔(圖1B)，交叉操作幾乎無用武之地，有經驗的術者甚至避免使用交叉操作，可謂“大三角小交叉”。這種情況在單孔腹腔鏡手術中發(fā)生了改變。單孔腹腔鏡手術時器械均經肚臍單一切口進入，遠端的三角關系減弱，但并未消失，只是角度減少，即為“小三角”(圖1C)。同時左右器械交叉操作可提供相對廣闊的操作空間(圖1D)，可減少器械間的打架，更適合單孔腹腔鏡手術[8]，可謂“小三角大交叉”。單孔相關的文章常提出單孔腹腔鏡下“三角關系”缺失的論斷。但我們認為“三角關系”只是減弱，并未消失。這種弱化的“小三角”操作在單孔中仍具有重要作用[2,9]。

2 小三角操作在單孔腹腔鏡手術中的作用

單孔腹腔鏡的手術醫(yī)師強調更多的是交叉操作。我們的經驗是，“小三角”操作在單孔腹腔鏡手術中同樣有用。以婦科手術為例，婦科腹腔鏡操作動作可分三大類：切、剝與縫。切：切輸卵管、子宮、淋巴結等；剝：剝卵巢包塊，挖肌瘤；縫：縫合重塑卵巢，縫合陰道殘端、肌瘤瘤腔等。對于常規(guī)的切、剝等動作，交叉操作活動空間大，優(yōu)勢明顯，無需三角操作即可完成(圖2A)。但對于精細操作及縫合，小三角操作更具優(yōu)勢。如在淋巴結清掃術中，因淋巴組織質軟易碎，兩枚器械必須近距離操作，此時小三角操作較交叉操作更具優(yōu)勢。卵巢囊腫剝除術中需分清剝離層次時，小三角的精細操作更容易完成手術(圖2B)。縫合操作中，小三角操作優(yōu)勢更為明顯?？p合操作可分為持針、進針與拔針三個步驟。持針動作可單手完成，也可兩器械形成“小三角”完成，但很難通過器械交叉操作完成。這與中國人使用筷子有相似之處。器械持針好比使用筷子夾持食物。夾持食物時，筷子前端形成的是“小三角”(圖2D)，如果形成“交叉”，筷子很難完成夾持動作(圖2E)。

圖1 腹腔鏡下的三角操作與交叉操作

3 形成小三角的“一角兩邊三線”

圖3為單孔腹腔鏡直器械操作的模擬圖，具體包括“一角兩邊三線”，“一角”指兩器械形成的小三角，即A角?！皟蛇叀奔磧善餍?，為直器械?？蓮澢餍祷蚩苫顒雨P節(jié)器械形成三角操作的原理與直器械有一定差異，不屬本文討論范疇。“三線”包括B、C、D線。B線位于肚臍水平，其長度代表肚臍切口大??；C線位于入路平臺(port)的器械通道水平，代表此處器械之間可靠近的最小距離；D線即操作手水平，表示器械手柄、操作手可靠近的最小距離。

根據此模擬圖，我們可以看出，阻礙直器械形成“小三角”即A角的原因包括：(1)A角B線間距過大，即操作目標遠離肚臍水平。圖1F顯示腹腔內操作目標遠離肚臍，因肚臍切口的限制及腹腔外的干擾，器械間只能交叉操作；圖1H顯示在肚臍切口大小、腹腔外干擾不變的情況下，操作目標靠近肚臍則可形成“小三角”。(2)B線過短，即肚臍切口過小。與圖1G相比，圖1F肚臍切口更小，則器械遠端交叉，難以形成“小三角”操作。(3)C線太長，即port器械間距過大。(4)D線過長，即器械手柄及操作手之間可靠近的最短距離較大，器械手柄間的干擾較大。(5)“兩邊”過大、較短，即直器械粗、短。器械越粗、越短，越不容易形成三角。(6)B、C線間距過小，即port與肚臍之間的距離過小。B、C線長度一定的情況下，其間距越短，越不容易形成小三角。

圖2 單孔腹腔下的“小三角”操作

圖3 單孔腹腔鏡直器械形成“小三角”的一角兩邊三線

4 實現小三角操作的方法

針對以上原因，實現“小三角操作”的方法為：(1)操作目標靠近肚臍(縮短A角B線間距)。對于操作目標位置固定的操作，這一點無法實施，但它可解釋以下現象：盆腹腔淋巴結清掃術中，腹主動脈旁低位淋巴結、髂總淋巴結等離肚臍切口更近位置的操作較容易進行，而切除較遠距離的閉孔淋巴結則較困難。子宮底瘤腔的縫合較陰道殘端更容易，因為子宮底處離肚臍近，更容易形成“小三角”操作。單孔腹腔鏡手術在較矮的患者中操作比高的患者容易，因為身材矮的患者操作目標離肚臍更近。對于操作目標相對活動的器官組織，根據這一原則，我們可將目標盡量靠近肚臍。如卵巢皮質的縫合，可將卵巢盡量牽拉靠近肚臍；子宮瘤腔的縫合，可讓舉宮助手盡量上推子宮、靠近肚臍。(2)擴大肚臍切口(延長B線)。單孔下3 cm的肚臍切口較1.5 cm的切口操作順暢，部分原因在于大切口有助于形成“小三角”操作。但大切口增加術后臍疝的發(fā)生率[10]，勢必影響術后美容效果，有悖于我們選擇單孔的初衷。(3)減少腹腔外干擾(縮短C線及D線，增加BC、CD線間距)。筆者此前談到采用“三位一體”的思路認識及處理單孔下腹腔外水平、肚臍水平、腹腔內水平器械間的干擾[3]。更進一步說，減少三個水平干擾的目的之一是為形成“小三角”創(chuàng)造條件。因此，使用更小內徑(間接延長B線)、更小手柄的器械(縮短D線)及小器械通道(縮短C線)均有助于減少腹腔外水平的干擾，有助于形成“小三角”操作。

小的Port有助于單孔的操作，針對此，我們進行了相應的體外實驗，具體實驗方法可參閱已發(fā)表文獻[11]。實驗中，我們選擇大小不同的器械通道進行操作，器械間距分別為1.8 cm(圖2F)、3.6 cm(圖2G)，進行針對活動目標的雙手縫合，縫合時間分別為(12.1±0.3)s與(18.6±0.5)s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示小的器械通道可提高縫合效率。其主要原因在于縫合過程中小器械通道更容易形成“小三角”操作，因此縫合耗時更短。我們設計的小器械通道已獲批專利，并已完成百余臺單孔腹腔鏡手術，初期手術數據已發(fā)表[12](圖2C)。龔文敬等[9]采用與我們類似的設計方案，利用切口保護套、手套及小器械通道制作單孔Port，采用單孔腹腔鏡手術治療頑固性便秘取得一定成果。作者認為，此裝置可形成操作三角，避免器械間的“打架”，可提供更大的操作空間，使手術更加便利順暢，利于患者安全。

此外，使用長短結合的器械(間接縮短D線)及加長器械(增加CD間距)均有助于減少器械干擾[3]。增加Port與肚臍之間的距離(增加BC間距)，也有助于“小三角”的形成。

需要指出的是，本文論述的主體及模擬圖只包含兩個直器械，實際操作中，至少還有腹腔鏡的加入。鏡體的大小、位置會影響“筷子效應”[3]，對“小三角”的形成也有干擾。鏡體越大，占據的肚臍空間越大，間接縮短B線，操作器械更不容易形成“小三角”。因此，5 mm的腹腔鏡較10 mm的更適合單孔下操作。此外，鏡體處于兩枚器械之間，也會阻礙“小三角”的形成，妨礙操作，因此單孔操作中需及時調整鏡體位置，避免鏡體被夾在操作器械之間。

綜上，“小三角”操作在單孔腹腔鏡手術中具有重要作用。在“一角兩邊三線”的基礎上，認識“小三角”操作，了解妨礙“小三角”操作形成的原因及對策，有助于我們理清單孔器械的改進方向，少走彎路，同時可幫助手術醫(yī)生認識手術操作的方式，分析操作困難的原因，進一步提高操作技能，降低手術風險，保證患者安全。