劉 娟

(海軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院免疫學教研室暨醫(yī)學免疫學國家重點實驗室，上海 200433)

孔子的教育思想是我國教育發(fā)展悠久歷史中一顆璀璨的明珠，對現(xiàn)代教育思想產(chǎn)生了深遠而積極的影響。孔子將教學歸納為學思結(jié)合、知行統(tǒng)一的有機過程，后代將之總結(jié)為“學-思-行”的教育思想[1-2]?！皩W-思-行”思想既精煉概括了學生的認知規(guī)律，也與醫(yī)學本科生的教育發(fā)展目標高度一致?！夺t(yī)學免疫學》“學-思-行”課堂的核心是學思結(jié)合、知行統(tǒng)一，是教學過程中師生相互聯(lián)系、相互促進的融合過程。具體的說，是以《醫(yī)學免疫學》教學大綱為指引，以培養(yǎng)具有創(chuàng)新性科研思維和扎實臨床技能的新型醫(yī)學人才為目標，針對醫(yī)學本科生在人格特征、學習基礎(chǔ)、興趣思維等方面的特點而設(shè)計的新型教學方法；是在教員指導(dǎo)下，以學員為主體，從學習到思考再到實踐逐步發(fā)展、有機融合的互動過程。“學”是基礎(chǔ)，“思”是靈魂，“行”是方向。

1 “學-思-行”課堂的教學理念

“學”即學習，學員是主體，學習是基礎(chǔ)，離開了學員的主動學習，一切教學方法皆為空談。子曰：“學而時習之，不亦說乎？”“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”，強調(diào)的就是興趣是學習最好的老師。學員唯有好學、樂學、博學、恒學，方能主動參與課堂，理解免疫學的基本概念、掌握重點、突破難點。教員要注重激勵學員的學習動機、提高學員的學習興趣、鼓勵學員廣泛閱讀、堅持學習，構(gòu)建融入式課堂，讓學員以學習免疫學為樂趣，融入學習，沉醉于學習。

“思”即思考，思考是靈魂，離開了思考，學習就是浮于表面的形式，“學得快、忘得快”，無法真正有所收獲。子曰：“學而不思則罔，思而不學則殆”，強調(diào)的就是思考對于學習的重要性。學員唯有主動、獨立思考免疫學知識內(nèi)涵與外延，提出問題，解決問題，方能領(lǐng)域免疫學的知識內(nèi)涵，突破書本局限，有所思有所悟。教員要注重啟發(fā)學員思考免疫學中懸而未決的問題，通過擴大閱讀、廣泛涉獵，大膽設(shè)想，在此過程中建立批判性和創(chuàng)造性思維。

“行”即實踐，學有所用、學以致用是學習的最終目標和方向。子曰：“誦《詩》三百，授之以政，不達；使于四方，不能專對；雖多，亦奚以為？”，強調(diào)的就是學以致用的重要意義。學員要理論聯(lián)系實際，提高用免疫學基本原理解決相關(guān)臨床問題的能力。教員要豐富實驗、實習教學，加強創(chuàng)造性思維訓(xùn)練，將教學與科學有機結(jié)合，提高學員的創(chuàng)造力[3-4]。

2 “學-思-行”課堂的教學實踐

醫(yī)學免疫學課程大綱呈現(xiàn)金字塔式架構(gòu)，第一層為免疫系統(tǒng)基本構(gòu)成，包括免疫分子(抗原、抗體、補體、細胞因子、CD分子、MHC分子)和免疫細胞(天然免疫細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞)等，第二層為免疫系統(tǒng)工作機制，如免疫應(yīng)答(T細胞應(yīng)答、B細胞應(yīng)答)、免疫調(diào)控、免疫耐受等，第三層為臨床免疫，包括免疫相關(guān)臨床疾病(自身免疫性疾病、免疫缺陷病、超敏反應(yīng)、移植排斥、腫瘤)及免疫學的實際應(yīng)用(醫(yī)學檢驗防治)。該總體結(jié)構(gòu)遵循了由淺入深、由理論到實踐的基本規(guī)律。每一層中的教學內(nèi)容各有特點，恰好與“學-思-行”模式的三個階段相匹配(圖1)[5]。

圖1 醫(yī)學免疫學教學大綱與“學-思-行”模式的三個階段

2.1 以“學”為基礎(chǔ)，夯實基礎(chǔ)知識儲備

學員是主體，學習是基礎(chǔ)，如何幫助學員好學、樂學、博學、恒學，是教學的關(guān)鍵問題和重中之重。然而，不同于人體其他系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)其中發(fā)揮作用的器官較為獨立卻明確，免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能依賴其相互交錯的復(fù)雜整體，這為學員的學習增加了難度。不同的免疫細胞通過不同的免疫分子介導(dǎo)的不同免疫應(yīng)答，不同的免疫相關(guān)疾病機制各異，又可能產(chǎn)生交叉影響和調(diào)控。教員如果采取機械的、灌輸式、填鴨式教學方法，學員可能學期開始就感覺到挫折而失去繼續(xù)學習的興趣和勇氣，導(dǎo)致后期學習理解更加吃力。因而，在教學過程中提高學員學習興趣和增強信心十分關(guān)鍵，教員需要通過多種策略幫助學員在學習中前后貫通、漸入佳境。

在充分尊重所傳授知識的科學性和思想性的基礎(chǔ)上，增加講授的趣味性可以有效提高課堂生動性。免疫學發(fā)展歷史伴隨著人類與傳染病斗爭的漫長過程，免疫學許多關(guān)鍵理論都來自于科學家的創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)和突破，講好這些故事及其背后的故事，能為講好一堂課打下基礎(chǔ)。如在抗體這一章時，講到抗體的發(fā)現(xiàn)來自于德國醫(yī)學家埃米爾·阿道夫·馮·貝林發(fā)現(xiàn)的抗白喉毒素和血清療法，并獲得了1901年第一枚諾貝爾生理學或醫(yī)學獎諾貝爾獎。僅將這一歷史告訴學員并不能充分吸引學員的注意。事實上，馮·貝林曾經(jīng)也是一名軍校醫(yī)學生，經(jīng)歷過畢業(yè)后基層軍醫(yī)的磨練和鍛煉，而后在羅伯特·科赫(1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎獲得者)的實驗室繼續(xù)深造，開展科學研究，才逐步有了后面的科學創(chuàng)造。馮·貝林發(fā)現(xiàn)的抗白喉毒素和血清療法與另外兩名科學家——日本的北里柴三郎及德國的保羅·埃爾利希有著緊密聯(lián)系，而為何只有馮·貝林獲得了第一屆諾貝爾醫(yī)學獎呢？這些故事及其背后的故事，能更好地引發(fā)學員共鳴，活躍課堂氣氛，將學員帶入課堂。另外，如免疫學緒論一章中，用雍正因為感染天花當上清朝皇帝的故事講解疫苗的重要性；抗原提呈細胞一章中，用科學家拉爾夫斯坦曼因為發(fā)現(xiàn)樹突狀細胞成為歷史上第三個在死后獲得諾貝爾獎榮譽的科學家的故事引入樹突狀細胞的重要性；I型超敏反應(yīng)一章中，用花生醬之吻的故事引入超敏反應(yīng)的發(fā)生機制；固有免疫系統(tǒng)一章中，用法醫(yī)通過中性粒細胞浸潤時間破案的故事講解中性粒細胞在損傷中的作用；免疫缺陷病中一章中，用唯一一例艾滋病治愈患者柏林病人的故事講解艾滋病的治療方法，這些舉例都能很好地激發(fā)學員興趣，化解重點難點，提高教學效果。

此外，許多免疫學知識與生活常識密切相關(guān)，緊密聯(lián)系這些生活實際有利于學員更好地理解掌握這些知識點。從學員熟悉的母乳喂養(yǎng)、流感病毒傳染性等入手能夠幫助學員更好地理解抗體的抗原特異性。比如，母乳中含有母體近期感染過病原體后產(chǎn)生的針對特定病原體抗原的特異性抗體，而這些抗體能夠幫助嬰兒抵御母嬰可能共同面對的抗原成分；感染過流感病毒或注射過流感疫苗的個體會產(chǎn)生特異性抗體，而一旦病毒發(fā)生變異，其抗原性會發(fā)生改變，此時體內(nèi)的抗體就可能會失去作用；這些現(xiàn)象的原因都在于抗體的抗原特異性。

總之，通過多種手段，如融入趣味故事、聯(lián)系生活現(xiàn)象等既可以增加課堂生動性，增加學員興趣，也可以幫助學員對生澀的免疫學概念加深印象和理解，夯實基礎(chǔ)知識儲備，達到事半功倍的效果。

2.2 以“思”為靈魂，領(lǐng)悟免疫系統(tǒng)內(nèi)涵

思考是學習的靈魂，只有不斷思考，才能突破免疫學基本概念和知識點，領(lǐng)悟到免疫學的內(nèi)涵本質(zhì)。隨著免疫學學習的深入，學員逐步能夠?qū)ⅹ毩⒌拿庖呒毎兔庖叻肿酉嗷ヂ?lián)系，解釋免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)的基本機制。此時，教員除了用“數(shù)學”思維引導(dǎo)學員思考免疫應(yīng)答中的關(guān)鍵性細胞、分子之間的分工合作，還需要用“哲學”思維引導(dǎo)他們領(lǐng)會免疫系統(tǒng)的整體性和不確定性。

免疫系統(tǒng)為互相交錯、動態(tài)調(diào)控的整體過程，存在不同的細胞和分子間的多種相互聯(lián)系?！皵?shù)學”思維即把免疫應(yīng)答分解為若干免疫細胞和若干免疫分子在一定條件下的輔助(+)、拮抗(-)、放大(×)、終止(÷)。典型的如，Th細胞和B細胞的效應(yīng)為相互輔助、Th1和Th2細胞的效應(yīng)為相互拮抗、補體激活途徑中C3b對通路的正反饋為放大效應(yīng)、活化誘導(dǎo)的T細胞死亡為終止效應(yīng)。然而，“數(shù)學”思維僅能解釋一些分工相對明確、聯(lián)系相對單一的免疫學過程，而對于更多的免疫學過程，目前還缺乏明確認識，此時，更需要鼓勵學員用“哲學”思維領(lǐng)會免疫學的整體性和不確定性。

中國古典哲學強調(diào)陰中有陽，陽中有陰，陰陽平衡。其實，“陰陽”理論這一簡樸而博大的哲學思想高度概括了免疫應(yīng)答的核心特點，借鑒這一哲學思想可以幫助學員深入理解免疫學核心理念[6]?；旧纤屑毎急蛔C明含有活化性亞群和抑制性亞群，如M1和M2細胞、Th1和Th2細胞、Th細胞和Treg細胞、DC和DCreg細胞、NK和NKreg細胞，這些相對應(yīng)的細胞在免疫應(yīng)答中相互調(diào)控、相互制約，形成完美的平衡狀態(tài)，維持人體健康。2018年諾貝爾生理學與醫(yī)學獎授予了發(fā)現(xiàn)癌癥免疫治療方法的科學家James P Allison教授與Tasuku Honjo教授。兩位科學家創(chuàng)造性地通過“負負得正”的原理，使原本處于抑制狀態(tài)的T細胞殺傷性功能得以恢復(fù)和強化，從而達到了高效廣譜的腫瘤治療目的。這里也很好地體現(xiàn)了免疫學陰陽平衡的核心內(nèi)涵。Th1應(yīng)答和Th2應(yīng)答的平衡調(diào)控是T細胞免疫應(yīng)答的重點和難點，僅僅講解書本中的細胞因子的調(diào)節(jié)作用很難讓學生真正理解其中的內(nèi)涵。其實Th1和Th2的平衡與日常生活密切相關(guān)：嬰幼兒在太干凈的環(huán)境中成長、抗生素的過度使用使其接觸病原微生物的機會大大減少，導(dǎo)致Th1反應(yīng)減少，而Th2反應(yīng)隨之增加，導(dǎo)致過敏性疾病發(fā)生率逐年升高。相反，嬰幼兒適當接觸臟一點的環(huán)境，可增強Th1反應(yīng)而降低Th2反應(yīng)，減少過敏性疾病的發(fā)生率，這其實解釋了“不干不凈，吃了沒病”這句俗語的免疫學原理。通過這種講解方式，學員很好地掌握了Th1應(yīng)答和Th2應(yīng)答的平衡調(diào)控原理。

除了用系統(tǒng)的觀點去思考免疫學的整體性和平衡性，還需要用發(fā)展的觀點去思考免疫學的不確定性。隨著高精度檢測方法的飛速發(fā)展以及生命科學各個學科的交叉滲透，免疫學基本理論得以不斷完善和深入，可以說，免疫學是一門發(fā)展中的科學。教學中，除了傳授確定性的知識，還需要鼓勵學員思考免疫學中一些懸而未決的問題、不同觀點的矛盾，鼓勵學生大膽提出自己的觀點、設(shè)想、甚至是對已有經(jīng)典理論的質(zhì)疑，激勵學生探索未知領(lǐng)域的創(chuàng)造精神。例如，可以引入一些開放性的問題，讓學員通過查閱文獻、大膽思考，大膽提出設(shè)想觀點并進行討論[7]。比如，如果人體沒有樹突狀細胞，免疫應(yīng)答會如何？為什么不同的免疫細胞會有不同的表面標志和功能特點？為什么免疫應(yīng)答后期會減弱？為什么有的個體注射乙肝疫苗不能產(chǎn)生保護性抗體？這些開放性問題目前還沒有確定答案，但是學員在思考的過程中可以養(yǎng)成提出問題、解決問題的良好習慣，更好地領(lǐng)會免疫學知識的內(nèi)涵的外延，不斷提升創(chuàng)造性思維。

2.3 以“行”為目標，提高實踐能力

學以致用是學習的最終體現(xiàn)和方向，免疫學教學應(yīng)當以培養(yǎng)學生的創(chuàng)造能力和實踐能力、利用免疫學知識原理解決實際問題為目標。免疫學原理蘊藏于生活的方方面面，免疫學技術(shù)與臨床醫(yī)學的預(yù)防、診斷、治療密切相關(guān)。這為醫(yī)學免疫學以“行”為目標的教學過程提供了有利條件，也提出了更高要求。

一方面，應(yīng)時刻注重理論聯(lián)系實際，弄懂吃透免疫學基本原理和相關(guān)疾病的內(nèi)在聯(lián)系。不應(yīng)在學習免疫應(yīng)答的時候僅重視具體機制忽略其臨床意義，學習疾病的時候只重視臨床表現(xiàn)而忽略其發(fā)生機制。要前后聯(lián)系，相互驗證，才能建立系統(tǒng)的、深入的免疫學知識體系。這就要求教員在教學過程中要理論邏輯、前后呼應(yīng)。如在I型超敏反應(yīng)一章中，從其發(fā)生原理到臨床表現(xiàn)再到治療原則具有非常嚴密的邏輯性，教員抓住發(fā)敏階段抗原-IgE抗體-肥大細胞脫顆粒-釋放多種炎性介質(zhì)的主線，既能連接到不同器官組織的不同效應(yīng)，又能連接到針對不同環(huán)節(jié)的防治策略。再如，免疫缺陷病一章中，通過放映泡泡男孩的出生、成長和在骨髓移植之后離開人世的紀錄短片，可以引導(dǎo)學員思考泡泡男孩為何只能生活在泡泡中、免疫缺陷病的病因是什么、治療方法是什么、現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展能否泡泡男孩的存活提供更多可能。學員跟隨課堂主線，層次深入、以點帶面，能夠很好地建立免疫學原理與臨床疾病的關(guān)聯(lián)，更加深入地理解免疫學的臨床應(yīng)用，達到最佳學習效果。

此外，為更好地鍛煉學員的實踐能力和科研思維，除了每學期15～18學時的實驗課之外，我校還開設(shè)了本科生實踐能力孵化基地、大學生創(chuàng)新能力實踐課題、第二課堂、本科生導(dǎo)師等項目，這些平臺給本科學員提供了接觸科學研究的真實陣地[8]。實驗課中除了經(jīng)典的肥達反應(yīng)、ELISA實驗、殺傷細胞活性實驗等之外，還增設(shè)了流式細胞儀、共聚焦顯微鏡等實習操作內(nèi)容，讓學員通過真實的實驗操作體驗前沿的科研工作[9]。這些手段有效地提高了學員的實踐能力、培養(yǎng)了其團隊意思和創(chuàng)新精神[10]。在第二課堂中，對學員的見習內(nèi)容進行了周密的計劃和安排，讓學員有所看、有所做、有所學，而不是走馬觀花、囫圇吞棗。比如，在學員見習骨髓來源樹突狀細胞(BMDC)的過程中，首先讓學員通過查閱文獻學習BMDC的培養(yǎng)的原理，然后通過實際見習觀察培養(yǎng)過程中每一天BMDC的形態(tài)學變化和功能變化，最后進行實驗報告總結(jié)和思考。通過這一過程，學員不僅加深了對樹突狀細胞功能特點的理解，也增強了科研感悟和動手能力。領(lǐng)悟力較強、興趣較大的學員可以深入地學習如何檢測BMDC的成熟狀態(tài)，如何發(fā)掘科學問題并通過設(shè)計實驗進行探索，循序漸進，使其學有所思，思有所行，行有所成。

3 結(jié)語

“學、思、行”既有各自的思想內(nèi)涵，更具有緊密的內(nèi)在聯(lián)系，相輔相成，缺一不可。通過三者內(nèi)在的有機統(tǒng)一和聯(lián)系，我們將“學-思-行”的教學理念和思想融入醫(yī)學免疫學教學過程中，取得了良好效果。教員圍繞“學思并重、知行統(tǒng)一”核心，有機融入多種教學方法，充分調(diào)動學員的主觀能動性，幫助學員探索免疫學無窮奧秘，激勵學員的創(chuàng)造精神。學員通過“學思結(jié)合、知行統(tǒng)一”，有效地增強了基礎(chǔ)知識的積累和儲備，加深領(lǐng)悟免疫學的知識精髓，提高了科研動手能力和創(chuàng)新意識，為后續(xù)臨床醫(yī)學或科研深造打下了扎實基礎(chǔ)。