王雅輝 劉正蓬 褚立 明穎 張義龍 孫志杰 王建華 李哲 孫賀

1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科（河北承德 067000）；2解放軍第二六六醫(yī)院脊柱外科（河北承德 067000）

椎弓根螺釘固定系統(tǒng)和椎間融合器的出現(xiàn)及發(fā)展，使脊柱外科醫(yī)師在施行后路椎體間植骨融合術(shù)時廣泛采用自體骨+椎間融合器椎體間置入的方式，并取得了較好的臨床效果。但研究顯示[1]椎間融合器的使用也存在一些缺點，如彈性模量差異、融合器下沉或移位等，筆者嘗試采用自體骨+同種異體骨進行椎間植骨的方式治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）。潘劍成等[2]報道認為同種異體骨與融合器進行椎間植骨近遠期療效無明顯差異，也有作者認為，兩種融合方式遠期椎間隙、椎間孔高度丟失具有一定影響。但目前國內(nèi)對自體骨+椎間融合器和自體骨+同種異體骨兩種植骨融合方式在治療LSS方面的療效及椎間隙、椎間孔高度差異的綜合報道較少，因此，筆者回顧統(tǒng)計了我科2016～2017年單節(jié)段LSS采用自體骨+椎間融合器椎體間植骨融合的患者66例，和接受自體骨+同種異體骨椎體間植骨融合的患者58例的臨床資料，對治療效果進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入院標準：（1）診斷為LSS，即CT、MRI檢查均顯示椎管矢狀徑變小，單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木或跛行；經(jīng)保守治療無效，即連續(xù)治療3個月以上，下肢疼痛VAS評分仍＞6分，伴下肢跛行或間歇性跛行；（2）腰椎退變明顯，經(jīng)動力位X線檢查伴有腰椎不穩(wěn)，需要行椎間植骨融合；（3）單節(jié)段LSS，相鄰節(jié)段無明顯不穩(wěn)和嚴重退變；（4）術(shù)后隨訪時間1年以上。排除標準：（1）腰椎骨折史、手術(shù)史；（2）合并腰椎結(jié)核、腫瘤等；（3）多節(jié)段患??；（4）病歷資料不全。我科2016至2017年行手術(shù)治療的LSS患者中，滿足以上標準的患者共124例，對照組66例，觀察組58例。觀察組及對照組手術(shù)操作均由同一術(shù)者完成?；颊咝詣e、年齡、體質(zhì)量、病程及發(fā)病節(jié)段等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 患者的一般狀況對比表Tab.1 Comparison of general conditions of patients

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 對照組麻醉成功后，俯臥位，后正中縱行切口，向雙側(cè)分離椎旁肌暴露至關(guān)節(jié)突外緣，透視定位病變節(jié)段后，人字嵴定位，植入椎弓根釘。椎板間開窗，骨刀鑿除雙側(cè)部分下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突，咬除部分上下椎板，暴露硬膜外緣，神經(jīng)根管減壓，摘除髓核，刮除終板軟骨。將減壓所得骨質(zhì)咬呈綠豆粒大小，部分植入椎間隙，部分植入合適型號椎間融合器內(nèi)，之后將融合器置入椎間隙，安裝連接棒，適度加壓。再次透視內(nèi)固定位置良好，探查神經(jīng)減壓充分，反復(fù)沖洗切口，放置負壓引流1枚，縫合切口。

1.2.2 觀察組麻醉、顯露、置釘及減壓同對照組。將骨刀鑿除的部分上下關(guān)節(jié)突修剪成楔形備用，將其余減壓所得骨質(zhì)咬呈綠豆粒大小和同種異體骨1袋混勻，植入椎間隙，之后將修剪成楔形的關(guān)節(jié)突骨塊也植入該椎間隙，并壓實，安裝連接棒。再次透視內(nèi)固定位置良好，探查神經(jīng)減壓充分，反復(fù)沖洗切口，放置負壓引流1枚，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及評價方式術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d，常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，脫水劑及激素根據(jù)病情酌情應(yīng)用，術(shù)后引流量小于30 mL后拔除引流管，有腦脊液漏的患者適當延長引流留置時間，術(shù)后7 d復(fù)查腰椎正側(cè)位，之后佩戴支具下地活動，出院后下地活動時繼續(xù)佩戴支具3個月，期間積極進行腰背肌功能鍛煉。

統(tǒng)計圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況及住院期間的治療費用，分別在術(shù)后7 d、術(shù)后第3、6、12個月復(fù)查腰椎正側(cè)位，觀察椎間隙高度及植骨融合情況。分別在術(shù)前1 d，術(shù)后7 d，術(shù)后第1、3、6、12個月采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）、腰椎JOA 評分（Japanese orthopaedic association scores）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）對患者情況進行評估，椎間隙、椎間孔高度以及腰椎前凸角見圖1A、B，所有隨訪評估由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.00分析軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圖1 椎間隙、椎間孔高度以及腰椎前凸角Fig.1 The height of the intervertebral space，intervertebral fora and the lumbar lordosis

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比：在住院費用方面觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），其余指標對比均無顯著差異（P＞0.05），并發(fā)癥方面對照組共8例，神經(jīng)根損傷1例，椎間融合器移位1例，術(shù)后感覺運動異常4例，硬脊膜漏2例；觀察組共6例，神經(jīng)根損傷1例，術(shù)后感覺運動異常3例，硬脊膜漏2例；神經(jīng)根損傷及術(shù)后感覺運動異?；颊呓o予營養(yǎng)神經(jīng)及脫水劑等保守治療，癥狀均逐漸改善；術(shù)后3個月復(fù)查X線時發(fā)現(xiàn)其中1位患者椎間融合器位置較術(shù)后7 d時后移約2 mm，指導(dǎo)其繼續(xù)嚴格佩戴支具3個月，并盡量避免屈伸活動，術(shù)后6個月再次復(fù)查，已形成骨性融合，椎間融合器位置未再有進一步變化；腦脊液漏患者延長引流管留置時間，5～7 d后待引流液相對清亮后拔除引流管，局部加壓包扎，恢復(fù)滿意；兩組隨訪期間均無內(nèi)固定失效出現(xiàn)。見表2。

表2 觀察組與對照組圍手術(shù)期相關(guān)指標對比Tab.2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group ±s

表2 觀察組與對照組圍手術(shù)期相關(guān)指標對比Tab.2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group ±s

組別觀察組對照組P值例數(shù)58 66手術(shù)時間（min）105.1±21.5 100.2±26.7＞0.05術(shù)中出血量（mL）166.1±30.5 158.5±26.3＞0.05術(shù)后引流量（mL）146.3±28.6 139.1±31.5＞0.05住院天數(shù)（d）14.1±3.1 13.2±2.5＞0.05并發(fā)癥[例（%）]6（10.3%）8（12.1%）＞0.05住院費用（元）30 316.6±826.8 35 356.5±916.2＜0.05

2.2 手術(shù)前后功能指標及融合情況比較術(shù)前和術(shù)后 VAS、JOA及ODI評分對比（表3）：由表3可知，兩組患者組內(nèi)比較，術(shù)后各時間節(jié)點的隨訪結(jié)果與術(shù)前1 d相比較均改善明顯（P＜0.01）。同期評分組間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后3個月兩組椎間均未完全形成骨性融合，術(shù)后6、12個月椎間融合率分別為（觀察組：87.9%，98.3%；對照組：89.4%，98.5%），組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后3、6、12個月隨訪所得椎間隙高度與術(shù)后7 d隨訪時椎間隙高度比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后影像資料對比見圖2。

2.3 手術(shù)前后影像學指標比較兩組術(shù)后1周、末次隨訪椎間隙、椎間孔高度以及腰椎前凸角均顯著高于術(shù)前，且觀察組椎間隙、椎間孔高度丟失小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組腰椎前凸角丟失差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

椎間植骨融合術(shù)具有優(yōu)良的抗疲勞性和融合率，目前被認為是治療腰椎退變性疾病時重建腰椎穩(wěn)定的首選方案[3]。后路椎體間植骨融合術(shù)是將手術(shù)減壓的椎板和部分關(guān)節(jié)突修成楔形骨塊植于椎間隙，以此恢復(fù)椎間高度，取得了良好的效果并快速推廣[4]。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，后路減壓越來越微創(chuàng)化，減壓所得骨量不能滿足椎間植骨需求時，采取取髂骨植骨的方式，也獲得了較好的效果，但其也存在明顯的弊端，髂骨取骨增加了手術(shù)創(chuàng)傷，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉，遠期還可能遺留疼痛等。隨著椎弓根螺釘固定系統(tǒng)和椎間融合器的出現(xiàn)及不斷改進，自體骨+椎間融合器椎體間植骨融合取得了較好的臨床效果，目前被臨床廣泛應(yīng)用。但椎間融合器的使用也存在自身缺點，由于椎間融合器的強度是固定的，其彈性模量與上下椎體存在明顯差異，由于應(yīng)力作用，術(shù)后可出現(xiàn)鄰椎骨折，融合器下沉，如果融合器大小選擇出現(xiàn)偏差，還可能造成融合器移位，嚴重可能需再次行手術(shù)治療；另外椎間融合器的

費用較貴，治療成本明顯增加。本研究中筆者采用自體骨+同種異體骨進行椎間植骨的方式治療單節(jié)段LSS，同種異體骨來源充足，保證了植骨量，同時避免了髂骨取骨引起的相應(yīng)并發(fā)癥，費用方面單包同種異體骨的費用約為單枚國產(chǎn)Cage費用的1/4，明顯降低治療費用，節(jié)約醫(yī)療成本，兩組患者住院費用對比也顯示觀察組明顯低于對照組。

表3 術(shù)前和術(shù)后VAS、JOA及ODI評分對比Tab.3 Comparison of VAS，JOA and ODI scores before and after surgery ±s

表3 術(shù)前和術(shù)后VAS、JOA及ODI評分對比Tab.3 Comparison of VAS，JOA and ODI scores before and after surgery ±s

注：與同組術(shù)后相比較，*P＜0.01；組間同期相比，#P＞0.05

時間術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月腰椎VAS（分）觀察組（n=58）6.9±0.5*3.6±0.4#2.9±0.3#2.0±0.4#1.5±0.3#0.8±0.2#對照組（n=66）7.1±0.5*3.8±0.3 2.8±0.3 2.2±0.4 1.6±0.4 0.9±0.3腰椎JOA（分）觀察組（n=58）8.9±3.1*19.8±2.4#23.1±2.6#25.2±2.9#26.5±2.3#27.1±1.5#對照組（n=66）9.5±2.5*18.9±2.3 22.8±3.1 24.2±2.4 25.8±1.8 26.7±2.1 ODI（分）觀察組（n=58）37.6±6.1*18.5±3.3#15.8±2.3#10.3±3.1#8.0±2.5#7.1±1.8#對照組（n=66）39.1±5.5*17.8±2.9 15.2±3.2 9.8±2.8 7.6±1.5 6.9±2.3

表4 觀察組與對照組影像學指標比較Tab.4 Comparison of imaging indexes between observation group and control group ±s

表4 觀察組與對照組影像學指標比較Tab.4 Comparison of imaging indexes between observation group and control group ±s

注：與同組術(shù)后相比較，*P＜0.01；組間同期相比較，#P＜0.05

矯正丟失1.20±0.26#1.36±0.34#2.54±0.76 1.70±0.32 2.66±0.40 2.71±0.46組別觀察組例數(shù)58對照組66指標椎間隙高度（mm）椎間孔高度（mm）腰椎前凸角（°）椎間隙高度（mm）椎間孔高度（mm）腰椎前凸角（°）術(shù)前8.32±1.16*11.62±2.12*35.52±5.76*8.35±1.18*11.65±2.15*35.60±5.76*術(shù)后1 d 12.41±2.46 16.23±3.14 43.76±4.42 12.35±2.52 16.20±3.02 43.80±4.65末次隨訪11.21±1.87#14.87±3.01#41.22±3.84 10.65±2.03 13.54±2.87 41.09±3.44

圖2 兩組術(shù)后腰椎正側(cè)位Fig.2 Postoperative lumbar vertebrae in control group and observation group

本研究中兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)及并發(fā)癥等方面對比均無顯著差異，說明兩種植骨融合方式手術(shù)難度相當。文獻報道[5-6]椎間融合器對于術(shù)中椎間隙高度的恢復(fù)以及術(shù)后椎間隙高度的維持有重要作用，但術(shù)后融合器沉陷、移位等情況也時有發(fā)生，本研究中有1例患者出現(xiàn)了椎間融合器移位，經(jīng)保守治療，后期獲得了骨性融合；自體骨被認為是植骨材料的金標準[7]，但骨量來源受限，觀察組采用自體骨+同種異體骨植骨，保證了充足的骨量，有學者認為植骨量與植骨融合率顯示正相關(guān)[8-9]。另外同種異體骨雖然失去了生物學活性，但保留了骨傳導(dǎo)功能，利于骨性融合的形成[10]。部分學者[11-12]認為，椎間植骨植入物為松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的混合物，縱向支撐效果差，缺乏足夠的機械強度，遠期易出現(xiàn)椎間隙高度的丟失。本研究結(jié)果顯示觀察組椎間隙、椎間孔高度丟失小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，與既往報道結(jié)果[13]一致。其原因在于同種異體骨椎體間植骨后松質(zhì)骨雖然不具備良好的承重能力，顆粒狀骨支撐作用不足是導(dǎo)致遠期椎間隙、椎間孔高度丟失的重要原因。本研究中為了提高觀察組椎間植骨的縱向支撐力，在減壓過程中盡量保存大塊減壓骨質(zhì)，尤其是減壓初期，利用骨刀鑿除手術(shù)間隙的部分下關(guān)節(jié)突，修剪后整塊植入手術(shù)間隙，以起到足夠的縱向支撐的作用，減少遠期矯正丟失[14]。在本研究中，選用主觀的VAS評分和客觀的JOA及ODI評分相結(jié)合的辦法評估手術(shù)后療效，兩組患者組內(nèi)術(shù)后隨訪結(jié)果與術(shù)前1 d相比較均改善明顯，說明術(shù)后療效確切。同期評分組間比較，無顯著性差異，說明兩組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)療效相當。

綜上所述，對于LSS的治療，在施行后路椎間植骨融合術(shù)時，自體骨+椎間融合器和自體骨+同種異體骨兩種椎間植骨融合方案都是可靠、有效的的手術(shù)方式，術(shù)后療效無顯著差異，但自體骨+同種異體骨椎間植骨融合方式在降低醫(yī)療費用和節(jié)約醫(yī)療成本方面更有優(yōu)勢。