張尹紅 張小紅 戴喜花 梁淑平

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院1胸心外科，2心內(nèi)科（廣州510282）

心房顫動（簡稱房顫）是臨床上常見心律失常，我國房顫患病率0.77%[1]。房顫引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞等，致殘率和病死率高[2]。由于并發(fā)癥嚴(yán)重性日益受到關(guān)注，臨床上越來越多房顫患者接受射頻消融或心臟瓣膜置換成形左房血栓取出手術(shù)治療，術(shù)后癥狀得到很大程度的改善。但因易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)復(fù)后難維持竇性心律、血栓形成等，患者出院后需監(jiān)測心率、血壓并定期隨訪。

目前隨訪延續(xù)性指導(dǎo)缺少系統(tǒng)、個性化的溝通平臺，加上部分患者依從性差，出院后因自我管理不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重出血和卒中事件[3]時有發(fā)生。目前開展隨訪的模式有電話、微信隨訪，但較少將監(jiān)測儀器使用于房顫患者的隨訪自我管理中。本研究在醫(yī)護(hù)共同參與的健康管理微信隨訪平臺基礎(chǔ)上，將穿戴式心電監(jiān)測應(yīng)用于術(shù)后出院隨訪的患者，探討穿戴式心電監(jiān)測的使用對患者依從性、術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年9月至2019年1月在本院接受射頻消融或心臟瓣膜成形左房血栓清除術(shù)后的患者142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：房顫術(shù)后自愿使用穿戴式心電監(jiān)測儀者；有微信使用能力者；術(shù)后需隨訪及調(diào)節(jié)抗凝藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；皮膚燒傷無法放置肢體導(dǎo)聯(lián)者；未完成數(shù)據(jù)收集失訪者。觀察組和對照組均采用微信隨訪模式，觀察組增加穿戴式心電監(jiān)測儀的使用。本研究通過廣州市醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得研究對象的知情同意。采用隨機數(shù)字法分觀察組72例，對照組70例。兩組患者性別、年齡、所患疾病、治療前心功級別、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)共同制定患者自我健康管理手冊，內(nèi)容涵蓋兩大類，健康管理指導(dǎo)和自我監(jiān)測項目。健康管理指導(dǎo)包括飲食建議，控制體質(zhì)量指數(shù)值及血脂、血糖值指導(dǎo)；睡眠與運動指導(dǎo)；用藥指導(dǎo)。自我監(jiān)測項目包括日記監(jiān)測血壓、脈搏；房顫癥狀，發(fā)作伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、刺激的誘因、采取的緩解措施。

標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程的建立：觀察組和對照組患者均采取標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況制定隨訪的頻率和方案。推送提醒消息，以便及時復(fù)診。醫(yī)護(hù)人員每天査看留言，定期推送相關(guān)知識，答疑互動。項目開展前對參與的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，保證咨詢指導(dǎo)的同質(zhì)性。隨訪頻率：瓣膜型房顫抗凝患者隨訪，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3～6個月INR穩(wěn)定前提下1次/月；射頻消融隨訪術(shù)后1、3、6個月隨訪。隨訪檢查包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能、生化檢測、甲功五項、24 h動態(tài)心電監(jiān)測等。

1.2.2 干預(yù)方法觀察組干預(yù)。（1）自我管理知識宣教：圍術(shù)期對患者及照顧者進(jìn)行心臟康復(fù)知識宣教。包括日常飲食起居運動指導(dǎo)，自我監(jiān)控和管理項目指導(dǎo)，便于后續(xù)隨訪的開展。（2）建立隨訪微信平臺檔案：出院前登記患者資料，包括年齡、性別、診斷、房顫類別、心功級別、手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時間、隨訪項目、口服藥物、心率、心律失常類型、血壓、凝血功能、INR值。護(hù)士推送微信隨訪平臺二維碼，研究對象入群。（3）穿戴式心電監(jiān)測使用：穿戴式心電監(jiān)測是基于物聯(lián)網(wǎng)的腕式動態(tài)心電實時監(jiān)測的終端，結(jié)合手機APP和讀圖分析軟件，實時采集、處理動態(tài)心電信號，典型心律失常實時分析，便于醫(yī)生讀圖與診斷[5]?；颊呤謾C掃碼進(jìn)入心電監(jiān)測的APP相應(yīng)界面，佩戴雙手腕帶連接導(dǎo)線，USB接口插手機端口，進(jìn)入界面即顯示心率數(shù)值及心電波形。心電圖采集時機：運動前中后；清晨或睡前；情緒激動、勞累、飲酒等有心悸、氣促不適癥狀時。出現(xiàn)異常結(jié)果截圖傳送給隨訪平臺中醫(yī)務(wù)人員。（4）隨訪平臺管理：隨訪患者每日填寫自我健康管理手冊，返院時交研究人員查看?？陀^指標(biāo)結(jié)果研究人員錄入檔案，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。隨訪第6個月發(fā)放生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問卷，對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評定。

對照組干預(yù)。對照組患者自我管理知識宣教、自我監(jiān)控和管理內(nèi)容、隨訪頻率與方案、檢測內(nèi)容及隨訪流程與觀察組一致，隨訪第6個月發(fā)放生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問卷。不同為不使用穿戴式心電監(jiān)測。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between the two group例（%）

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）患者遵醫(yī)率的比較：包括5個方面：合理飲食、合理運動、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)控依從性、定期隨訪依從性。（2）患者并發(fā)癥風(fēng)險的比較：包括EHRA房顫癥狀評分、房顫卒中風(fēng)險（CHA2DS2-VASc）評分、抗凝出血危險（HASBLED）評分、INR值和華法林抗凝強度（SAMe-TT2R2）積分[6]，無癥狀房顫檢出率。（3）患者生存質(zhì)量問卷評分比較：第6個月隨訪結(jié)束后對患者生存質(zhì)量評定。采用用生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問卷，包含軀體功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和心理健康等8個維度，對比分析患者生存質(zhì)量自我滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，患者遵醫(yī)行為率、并發(fā)癥風(fēng)險率及患者生存質(zhì)量滿意度的評價采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)率比較兩組合理飲食、合理運動、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)控、定期隨訪依從性，觀察組患者例數(shù)高于對照組，遵醫(yī)行為率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)率的對比Tab.2 Comparison of medical compliance rate between the two group例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥風(fēng)險比較EHRA房顫癥狀評分≥顫癥日常活動將受到癥狀困擾，房顫卒中風(fēng)險（CHA2DS2-VASc）積分≥積分卒中風(fēng)險增加，抗凝出血危險（HAS-BLED）積分≥積分出血風(fēng)險增加，華法林抗凝強度（SAMe-TT2R2）積分＞2分，華法林抗凝穩(wěn)定性差，出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加。觀察組華法林抗凝強度較對照組穩(wěn)定，卒中和出血風(fēng)險例數(shù)低于對照組（P＜0.05）；觀察組無癥狀房顫檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥風(fēng)險的對比Tab.3 Comparison of complications risk between the two group 例（%）

2.3 兩組患者生活滿意度比較SF-36生存質(zhì)量調(diào)查問卷分值為0～100分，評分越高顯示生存質(zhì)量水平越高[7]。出院6個月后患者質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問卷分值比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院6個月SF-36問卷各維度得分情況對比Tab.4 Comparison of dimension scores Quality of Life Assessment Scale between the two group x ± s，分

3 討論

穿戴式心電監(jiān)測應(yīng)用患者自我健康管理中，有效改善患者遵醫(yī)行為和治療依從性。出院后微信隨訪平臺為患者提供連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理咨詢，觀察患者是否建立良好的生活方式，是否定期監(jiān)測心率、血壓、心電圖等指標(biāo)，是否定期復(fù)查隨訪等依從性。研究小組成員根據(jù)后臺截取的閱讀量了解患者健康宣教學(xué)習(xí)及填寫自我管理監(jiān)測項的頻次，掌握患者對健康管理內(nèi)容知曉率。結(jié)果顯示觀察組學(xué)習(xí)疾病知識、自我監(jiān)測頻次高于對照組。有研究[8]顯示，中等強度運動可使房顫負(fù)荷降低41%，適量運動對患者有益。穿戴式心電監(jiān)測方便患者直觀實時查看靜息心率和運動心率，可作為患者合理運動量的自我觀察?；颊卟贿m時可檢測心電圖，便于醫(yī)生及時跟進(jìn)治療。加深患者主動參與自我健康管理意識，強化患者遵醫(yī)行為的轉(zhuǎn)化。

高血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、不良生活方式等是增加房顫患者血栓栓塞和抗凝出血的危險因素[9]。對這些危險因素的控制，是房顫健康管理重要組成部分[10]。本研究通過對房顫術(shù)后自我管理監(jiān)控，控制高血壓、高血糖、肥胖等危險因素。定期進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分，觀察組與對照組比較，抗凝治療的穩(wěn)定性較好，發(fā)生卒中和出血的風(fēng)險低。穿戴式心電監(jiān)測用于出院隨訪患者，了解患者心率、心電圖情況，分析發(fā)生心率變異性的相關(guān)影響因素。實時監(jiān)測并早期識別無癥狀房顫[11]。觀察組較對照組，使用穿戴式心電監(jiān)測檢出無癥狀房顫患者比例增加，便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

穿戴式心電監(jiān)測使用方便簡單，直觀的心電圖及心率數(shù)字，增加患者的參與體驗，提高患者自我效能。通過系統(tǒng)的自我干預(yù)管理，改善心率血壓情況，減輕對疾病恐懼感，明顯改善房顫術(shù)后患者的生存質(zhì)量[12]。觀察組軀體功能、生理職能、機體疼痛、一般健康狀況、生命力、社會功能、情感職能、心理健康等各項指標(biāo)均高于對照組，證實觀察組患者生存質(zhì)量的自我滿意高于對照組。但本試驗僅進(jìn)行第6個月組間對照，未進(jìn)行組內(nèi)對照及不同時段對照，存在一定局限性。

綜上所述，在多科醫(yī)生及護(hù)士的共同參與協(xié)作下，將穿戴式心電監(jiān)測應(yīng)用于房顫手術(shù)治療后微信健康管理平臺的患者，結(jié)果表明這種模式能增強患者的遵醫(yī)行為，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，提高生活滿意度。