梁明月 趙會(huì)民

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（南寧 530007）

無(wú)癥狀腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）是指影像學(xué)或尸檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶但無(wú)明確卒中發(fā)作史的腦梗死[1]。高血壓是我國(guó)最常見慢性疾病之一，發(fā)生ACI的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，而ACI組群發(fā)生首次癥狀性卒中的風(fēng)險(xiǎn)每年高達(dá)10%，是無(wú)ACI人群的5倍[2-3]。因此對(duì)高血壓患者進(jìn)行ACI風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于降低癥狀性卒中發(fā)生率有重要意義，但目前廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可選的風(fēng)險(xiǎn)篩查手段還很有限。單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte/HDL-C ratio，MHR）是一種新近發(fā)現(xiàn)的炎性指標(biāo)，與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程相關(guān)[4]。本文回顧性分析臨床資料，研究MHR與高血壓并發(fā)ACI的相關(guān)性，探索高血壓患者ACI風(fēng)險(xiǎn)篩查新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年1月至2018年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓病區(qū)住院的349例高血壓患者，依據(jù)患者是否發(fā)生ACI，分為ACI組138例，NACI組211例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》；（3）已完善頭顱CT或MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）糖尿??；（3）冠心病、風(fēng)濕性心臟病、房顫；（4）癥狀性腦梗死、腦出血；（5）自身免疫性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌疾??；（6）急慢性感染；（7）伴嚴(yán)重的心肺腎等臟器功能不全；（8）服用抗凝藥或抗血小板聚集藥物。

記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、高血壓病程、既往病史、服藥史、吸煙及飲酒史等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢驗(yàn)資料收集入院次日空腹靜脈血血常規(guī)、血脂、腎功能等檢測(cè)結(jié)果，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MONO）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及血肌酐（SCr）化驗(yàn)結(jié)果，并計(jì)算單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）。MHR=單核細(xì)胞（mL）/高密度脂蛋白膽固醇（mg/dL）。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查資料收集患者頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告資料，依據(jù)《血管早期病變檢測(cè)的中國(guó)專家共識(shí)草案》將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分級(jí)定義：頸動(dòng)脈系統(tǒng)的任何一個(gè)血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)（無(wú)論是近側(cè)壁還是遠(yuǎn)側(cè)壁），表面不光滑或局部頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）≥1.3 mm。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）無(wú)癥狀腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往無(wú)明確腦卒中或TIA發(fā)作病史，本次入院頭顱MRI或CT發(fā)現(xiàn)有與腦血管分布一致的腦梗死灶或軟化灶，但患者沒有與病灶相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及定位體征[5]。（2）血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條或已接受相應(yīng)治療）：總膽固醇（TC）≥200 mg/dL；三酰甘油（TG）≥150 mg/dL；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥130 mg/dL；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜ 40 mg/dL[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（Q1，Q3）表示，組間比較運(yùn)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多元Logistic回歸分析。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估各影響因素對(duì)高血壓并發(fā)ACI的預(yù)測(cè)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較349例高血壓患者中，ACI組138例，其中男81例，女57例，平均年齡（64.83±10.70）歲。NACI組211例，其中男80例，女131例，平均年齡（56.90±12.08）歲。兩組在體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、淋巴細(xì)胞、TG、LDL-C、血脂異常以及是否服用降脂藥等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ACI組的年齡、男性比例、高血壓病程≥5年比例、頸動(dòng)脈斑塊比例、吸煙及飲酒比例均大于NACI組（P＜0.05）。ACI組的WBC、NEUT、MONO、MHR、Scr均高于對(duì)照組（P＜ 0.05），總膽固醇及HDL-C水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

2.2 高血壓患者發(fā)生ACI的多因素分析以是否發(fā)生ACI為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡增加、頸動(dòng)脈斑塊形成、MHR及Scr升高是高血壓并發(fā)ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果ROC曲線下面積分別為MHR 0.76（95%CI：0.708 ～ 0.812，P＜ 0.001）、年齡0.69（95%CI：0.634 ～ 0.745，P＜ 0.001）、Scr 0.65（95%CI：0.590～0.705，P＜0.001）、頸動(dòng)脈斑塊0.655（95%CI：0.597 ～ 0.712，P＜ 0.001），其中MHR的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，當(dāng)分界值為10.29時(shí)，敏感度和特異度分別為70.3%和63.0%。見圖1。

表1 兩組高血壓患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics and laboratory parameters between two groups ±s

表1 兩組高血壓患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics and laboratory parameters between two groups ±s

項(xiàng)目男[例（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓病程（年）5年以下[例（%）]≥5年[例（%）]收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）血脂異常[例（%）]服用降脂藥[例（%）]吸煙[例（%）]飲酒[例（%）]頸動(dòng)脈斑塊[例（%）]WBC（×103/μL）NEUT[M（Q1，Q3），×103/μL]LY[M（Q1，Q3），×103/μL]MONO[M（Q1，Q3），μL）]TC（mg/dL）TG[M（Q1，Q3），mg/dL]LDL-C（mg/dL）HDL-C[M（Q1，Q3），mg/dL]SCr[M（Q1，Q3），μmol/L]MHR[M（Q1，Q3）]NACI組（n=211）80（37.9）56.90±12.08 24.32±2.86-122（57.8）89（42.2）143.93±19.29 82.26±14.17 144（68.2）44（20.9）31（14.7）19（9.0）109（51.7）6.42±1.32 3.47（2.93，4.23）1.98（1.60，2.39）460（390，560）195.99±37.39 112.52（81.51，145.30）114.80±30.36 53.41（44.89，60.76）71.0（61.0，83.0）8.98（6.95，11.46）ACI組（n=138）81（58.7）64.83±10.70 24.64±2.96-55（39.9）83（60.1）146.54±19.67 80.07±14.65 98（71.0）35（25.4）42（30.4）25（18.1）114（82.6）6.94±1.66 3.90（2.98，4.84）1.95（1.61，2.37）565（468，700）184.37±40.01 123.15（86.83，179.64）108.07±32.79 44.89（36.67，51.67）83.0（68.8，96.5）13.24（9.74，16.25）χ2/t/Z值14.50-6.27-0.99 10.77 P值＜0.001＜0.001 0.319 0.001-----1.22 1.39 0.30 0.97 12.50 6.29 34.11-3.07-2.45-0.27-6.43 2.76-1.88 1.96-5.94-5.38-8.21 0.222 0.166 0.583 0.325＜0.001 0.012＜0.001 0.002 0.014 0.785＜0.001 0.006 0.061 0.051＜0.001＜0.001＜0.001

表2 高血壓患者發(fā)生ACI的Logistic回歸分析Tab.2 Independent predictors of the hypertension complicated with ACI in multivariate logistic regression analysis

3 討論

研究結(jié)果顯示，ACI組的單核細(xì)胞及MHR均顯著高于NACI組，高密度脂蛋白明顯低于NACI組，表明MHR與高血壓并發(fā)ACI密切相關(guān)，機(jī)制可能是：（1）更多單核細(xì)胞易于遷入粥樣斑塊，局部炎癥因子水平更高，進(jìn)而促進(jìn)易損斑塊形成[7]；（2）而低水平的高密度脂蛋白，不利于發(fā)揮其抗炎、抗氧化及抗血栓形成等作用，導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用減低[8-9]。多因素分析結(jié)果表明，MHR升高是高血壓并發(fā)ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，提示MHR可預(yù)測(cè)高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，通過(guò)MHR可評(píng)估高血壓患者發(fā)生ACI的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為臨床篩查和預(yù)防高血壓患者并發(fā)ACI提供了新方法。

圖1 高血壓并發(fā)ACI的影響因素的ROC曲線Fig.1 ROC curves of influencing factors of hypertension complicated with ACI

目前預(yù)測(cè)高血壓并發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)適用指標(biāo)還比較有限。多數(shù)臨床專家認(rèn)可頸動(dòng)脈超聲篩查，PEDRO等[10]報(bào)道用高清晰度超聲和改良的輔助計(jì)算方法，可以對(duì)頸動(dòng)脈斑塊引起腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，敏感度為77%。但超聲檢查設(shè)備昂貴，對(duì)技術(shù)要求較高，在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際應(yīng)用受到較大限制。近期，一系列臨床研究表明脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）可作為腦卒中和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11-12]，最新美國(guó)《血脂異常管理與預(yù)防心血管疾病臨床實(shí)踐指南》（2018版）繼續(xù)推薦LP-PLA2作為心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]，LP-PLA2顯著升高對(duì)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊敏感度和特異度分別為70.8%和67.1%[14]，但LP-PLA2在國(guó)內(nèi)尚未廣泛推廣應(yīng)用。本研究MHR的ROC曲線下面積為0.76，界值取10.29時(shí)，靈敏度和特異度分別為70.3%和63.0%，表明MHR對(duì)高血壓并發(fā)ACI有較好的預(yù)測(cè)能力。MHR基于常規(guī)血液化驗(yàn)，獲取便利，費(fèi)用低廉，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院更具實(shí)用性和推廣前景。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于MHR與高血壓患者腦動(dòng)脈血栓形成關(guān)系方面研究很少。AYDIN等[15]報(bào)道，高血壓患者M(jìn)HR值高于健康人群，MHR值越高，亞臨床靶器官損害越嚴(yán)重。BOLAYIR等[16]報(bào)道急性腦梗死患者的MHR值明顯高于正常人群。這些臨床研究表明MHR與腦血管損害或腦動(dòng)脈血栓形成密切相關(guān)。近期，國(guó)外學(xué)者報(bào)道急性冠脈綜合征患者M(jìn)HR值越高，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生越常見，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也越大[4，17]，提示MHR異常升高還與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。本研究表明動(dòng)脈粥樣硬化伴隨MHR升高，是發(fā)生ACI的主要影響因子，但MHR還受到慢性炎癥、單純肥胖、血脂異?；蚪抵委?、非顱腦動(dòng)脈內(nèi)膜損傷等多種因素影響，在臨床實(shí)踐中應(yīng)該注意。

本研究還表明，年齡增加、頸動(dòng)脈斑塊形成及血肌酐升高也是高血壓患者并發(fā)ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與已有研究結(jié)論基本一致[2]。建議在臨床實(shí)踐中對(duì)于高M(jìn)HR、高齡、合并頸動(dòng)斑塊及腎功能不全的高血壓患者，應(yīng)積極采取干預(yù)措施，包括控制血壓、矯正血脂紊亂，保護(hù)腎臟、穩(wěn)定斑塊等，以降低ACI的發(fā)生率。需要說(shuō)明的是，本研究為單中心、回顧性分析，未來(lái)尚需多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)MHR與高血壓并發(fā)ACI的關(guān)系。