馮愛敏 何雙雙 盧錫華 喬迎帥

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）麻醉科（鄭州 450000）

喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥之一，據(jù)報道RLN損傷率高達14%[1]。術中神經(jīng)監(jiān)測（intraopreative neuro-monitoring，IONM）應用電生理技術監(jiān)測神經(jīng)功能完整性，在甲狀腺手術中作為喉返神經(jīng)保護的重要措施應用愈加廣泛[2]。神經(jīng)肌肉阻滯劑能夠產(chǎn)生肌肉松弛效果而影響聲帶的收縮，從而干擾喉返神經(jīng)的監(jiān)測指標[3]。臨床上需行IONM時需要確保肌力恢復狀態(tài)，但這種情況下患者容易出現(xiàn)嗆咳、循環(huán)不穩(wěn)定等問題[4]，為解決這個問題，本文首次在國內(nèi)提出并研究了采用低濃度羅哌卡因超聲引導喉上神經(jīng)阻滯（superior laryngel nerve block，SLNB）聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯（cervical nerves pathway block，CNPB）對甲狀腺癌手術患者的術中喉返神經(jīng)監(jiān)測及術后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 資料本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理號：2019116）。根據(jù)預實驗神經(jīng)阻滯組術中嗆咳體動概率約2%，無神經(jīng)阻滯組術中嗆咳體動概率約25%，選取擇期需行IONM監(jiān)測甲狀腺癌根治術患者90例，與患者簽署知情同意書。納入標準：年齡18～65歲；ASA I或Ⅱ級。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史；藥物過敏史；未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等病史；穿刺部位皮膚感染。

1.2 方法

1.2.1 分組方法術前采用隨機數(shù)字表法結(jié)合密封信封法，隨機分為2組。分組結(jié)果為：神經(jīng)阻滯組（A組，n=44）和對照組（B組，n=46）。所有患者提前30 min進入術前準備間后監(jiān)測BP，HP，ECG和SpO2。開放外周靜脈通路，給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg靜注。所有患者區(qū)域神經(jīng)阻滯由同一名麻醉主治醫(yī)師操作，A組患者麻醉之前給予雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合雙側(cè)頸神經(jīng)通路阻滯，B組作為空白對照組。

1.2.2 神經(jīng)阻滯方法A組患者喉上神經(jīng)阻滯方法：患者平臥位頭偏向右側(cè)，頭稍后仰，超聲探頭置于頸部中央，顯示舌骨后平行向左外側(cè)尾側(cè)移動超聲探頭可顯示呈高回聲的甲狀舌骨膜，在甲狀舌骨膜內(nèi)可觀察到喉上動脈。喉上神經(jīng)內(nèi)支則位于喉上動脈的內(nèi)側(cè)。通過超聲引導下平面內(nèi)技術在喉上動脈內(nèi)側(cè)注入0.125%羅哌卡因3 mL行喉上神經(jīng)阻滯。同樣方法，行右側(cè)頸喉上神經(jīng)阻滯，見圖1。A組患者頸神經(jīng)通路阻滯方法：患者平臥位頭偏向右側(cè)，將高頻線陣探頭放置于左側(cè)胸鎖乳突肌上方，在第4頸椎水平超聲顯像識別胸鎖乳突肌、中斜角肌、頸動脈、頸內(nèi)靜脈、頸前筋膜、頸深筋膜淺層、頸深筋膜深層和頸4橫突等解剖結(jié)構，穿刺針由外向內(nèi)進針，通過超聲引導下平面內(nèi)技術至頸深筋膜淺層和頸深筋膜深層之間注入0.125%羅哌卡因10 mL行頸神經(jīng)通路阻滯。同樣方法，行右側(cè)頸神經(jīng)通路阻滯，見圖2。

1.2.3 麻醉誘導方法靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。所有患者由同一名麻醉醫(yī)師，3 min后經(jīng)可視喉鏡插入NIM加強型氣管插管式表面電極（美國Medtronic公司）神經(jīng)監(jiān)測氣管導管，采用copper評分方法（表1）評價插管條件。神經(jīng)監(jiān)測導管電極位置經(jīng)麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師在可視喉鏡直視下共同確認，在肩部肌肉內(nèi)插入?yún)⒖茧姌O并固定，連接神經(jīng)監(jiān)護儀后檢測各電極對位良好后開始監(jiān)測。

圖1 喉上神經(jīng)阻滯圖Fig.1 Superior laryngeal nerve block

圖2 頸神經(jīng)通路阻滯圖Fig.2 Cervical nerves pathway block

表1 Cooper法氣管插管條件評價表Tab.1 Cooper evaluation of endotracheal intubation condition

1.2.4 麻醉維持方法兩組患者插管后患者行容量控制模式機械通氣，VT：7 mL/kg，RR：12次/分，I∶E為1∶2。術中給予瑞芬太尼0.06～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚靶控濃度，維持BIS值處于40～55之間，術畢前約30 min給予舒芬太尼0.01 μg/kg。整個麻醉維持過程不使用肌松藥物，以防止影響實驗結(jié)果。

1.2.5 肌松監(jiān)測方法患者意識消失后采用肌肉松弛監(jiān)測儀監(jiān)測左手拇內(nèi)收肌肌肉松弛程度，刺激方式為連續(xù)4次刺激模式（train of four stimulation，TOF）頻率2 Hz，電流60 mA，重復時間20 s。

1.2.6 神經(jīng)監(jiān)測方法手術中如需要鑒別迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)時，可使用刺激電極接觸需要分離的組織，通過是否誘發(fā)喉返神經(jīng)的動作電位來判斷神經(jīng)走行方向，監(jiān)護儀上所記錄的波形振幅高于100 μV時，判定為監(jiān)測有效[5]。

如果患者術中出現(xiàn)嗆咳、體動則給予丙泊酚1 mg/kg，如體動反應過于強烈，采用丙泊酚和鎮(zhèn)痛藥物不能有效控制而必須追加肌肉松弛藥物，則視該名患者退出實驗研究并如實記錄。對于患者術中收縮壓超過或低于基礎值的30%，給予烏拉地爾或甲氧明控制血壓?；颊咝g中心率＜45次/min或＞100次/min，給予阿托品或艾司洛爾調(diào)整心率。如術中明確喉返神經(jīng)損傷，則該例患者退出實驗觀察。

1.2.7 觀察指標（1）觀察記錄患者神經(jīng)阻滯前、神經(jīng)阻滯后15 min聲音是否嘶啞和SpO2數(shù)值，并采用M型超聲觀察患者雙側(cè)肺超聲FAST 1位置，觀測膈肌運動是否麻痹。（2）患者插管條件評分。（3）患者手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量。記錄患者術中體動或嗆咳時的例數(shù)。（4）記錄25%TOFR恢復時間（T1）、75%TOFR恢復時間（T2）、90%TOFR恢復時間（T3）、術者初次游離探查迷走神經(jīng)時間（T4）和初次游離探查喉返神經(jīng)時間（T5）及神經(jīng)監(jiān)測肌電信號波幅峰值。（5）觀察記錄患者術后2、12、24和48 h患者VAS評分，術后惡心嘔吐和咽喉疼痛等不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較兩組納入患者均完成試驗，無退出病例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。兩組患者均未發(fā)生明確喉返神經(jīng)損傷的情況。

表2 患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general conditions

2.2 患者氣管插管條件的比較A組患者神經(jīng)阻滯后15 min聲音嘶啞1例，無膈肌麻痹患者。A組患者神經(jīng)阻滯前后SpO2數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 A組患者神經(jīng)阻滯前后情況比較Tab.3 Comparison of before and after nerve block in group A

2.3 患者氣管插管條件的比較與A組相比，B組患者插管條件達到“優(yōu)”等級例數(shù)明顯減少（P＜0.05），見表4。

注：與A組相比，*P＜0.05

2.4 患者圍術期相關情況的比較與A組相比，B組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量增多（P＜0.05），術中嗆咳例數(shù)術后咽喉疼痛例數(shù)增多（P＜0.05），見表4。兩組患者手術時間和惡心嘔吐患者例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 患者圍術期相關情況的比較Tab.5 Comparison of perioperative related conditions

2.5 患者不同肌松狀態(tài)恢復時間的比較兩組患者T1-T4時間差異無統(tǒng)計學意義，游離喉返神經(jīng)時間A組稍快于B組，兩組患者各時間點肌電信號波峰值差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

2.6 患者術后VAS評分的比較與A組相比，B組患者24 h內(nèi)VAS評分增高（P＜0.05），見表7。

3 討論

術中肉眼顯露并識別RLN是目前避免神經(jīng)損傷的最好方法，但存在著不能判斷神經(jīng)功能完整性的弊端，術后仍有RLN暫時性或永久性麻痹的風險[6]。綜合國內(nèi)外數(shù)據(jù)，甲狀腺術中喉返神經(jīng)損傷率：不顯露喉返神經(jīng)組為0.8%～33.9%，顯露喉返神經(jīng)組為0.3%～18.9%，神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合顯露組為0～11%[7-8]。甲狀腺手術中輔助實施神經(jīng)監(jiān)測可提高喉返神經(jīng)保護安全性、科學性，是預防醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷的理想手段[9]。

表6 患者不同肌松狀態(tài)恢復時間的比較Tab.6 Comparison of recovery time of muscle relaxation states ±s

表6 患者不同肌松狀態(tài)恢復時間的比較Tab.6 Comparison of recovery time of muscle relaxation states ±s

注：與A組相比，*P＜0.05

T1T2T3T4T5組別A組時間（min）A組肌電信號波峰值（μV）B組時間（min）B組肌電信號波峰值（μV）20.9±3.8 524.5±76.1 22.5±4.0 554.9±86.2 27.2±4.3 589.4±99.5 29.8±3.5 578.6±113.8 35.8±3.5 768.9±102.2 36.5±4.1 743.5±138.0 33.8±6.5 752.3±98.1 35.7±7.6 735.5±99.2 41.5±7.2 1057.7±185.6 45.3±5.9*985.1±174.9

表7 患者術后VAS評分的比較Tab.7 Comparison of postoperative VAS scores ±s

表7 患者術后VAS評分的比較Tab.7 Comparison of postoperative VAS scores ±s

注：與A組相比，*P＜0.05

項目VAS評分組別A組B組2 h 1.6±0.6*2.3±0.5 12 h 1.5±0.4*2.5±0.3 24 h 1.5±0.3*2.3±0.4 48 h 1.3±0.4 2.0±0.6

喉返神經(jīng)監(jiān)測導管的原理是利用神經(jīng)肌肉的電興奮性，當電刺激導致運動神經(jīng)去極化，傳遞至神經(jīng)肌肉引發(fā)肌肉收縮，復合動作電位識別運動神經(jīng)，并被記錄轉(zhuǎn)換為具有波形、波幅、潛伏期的肌電信號，提示神經(jīng)功能完整性、評估損傷機制[10]。

喉返神經(jīng)監(jiān)測指標受到肌松藥物影響，神經(jīng)肌肉阻滯劑能夠產(chǎn)生肌肉松弛效果而影響聲帶的收縮，從而干擾喉返神經(jīng)的監(jiān)測指標[11]?，F(xiàn)已證明麻醉誘導時采用1倍ED95的順式阿曲庫銨并不影響術中喉返神經(jīng)監(jiān)測[12]。雖然誘導插管時可以采用小劑量肌松藥物，但為了更好的配好術者進行手術，需要術中神經(jīng)監(jiān)測時不用肌松藥物，并確保誘導階段所用肌松藥物代謝至神經(jīng)監(jiān)測要求閾值范圍內(nèi)。但臨床上發(fā)現(xiàn)這樣麻醉，容易導致患者在解剖探查時出現(xiàn)嗆咳、體動等癥狀，一方面影響術者手術，另一方面也導致了循環(huán)不穩(wěn)定，給患者安全帶來隱患。麻醉誘導時采用小劑量肌松藥物，麻醉維持階段不用肌松藥物，保證術者喉返神經(jīng)監(jiān)測的同時，最大限度減少因此帶來的不良反應是本研究要探討的問題。

首先根據(jù)既往研究，筆者選擇1倍ED95順式阿曲庫銨[13-14]作為誘導肌松用藥，其臨床作用時間短，而從插管即刻至暴露迷走神經(jīng)，外科醫(yī)師操作時間也基本上為40 min，并且喉肌與四肢肌肉比較對肌松藥的敏感性更高，阻滯早恢復快，確保了術者需要喉返神經(jīng)監(jiān)測時，肌松藥物代謝充分，確保了喉返神經(jīng)的監(jiān)測順利進行。其次，為了避免吸入麻醉藥物肌松效應，影響對于試驗研究的影響。選用了無肌松效應的丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉藥物，作為麻醉維持藥物，以確保試驗研究的準確性。最后，為了減輕患者術中嗆咳等不良反應，本研究采用了0.125%羅派卡因超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯。

喉上神經(jīng)外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，但也有感覺支穿過環(huán)甲膜分布于聲帶及聲門下區(qū)前部的黏膜。內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，分布于會厭谷、會厭、聲門后部的聲門上、下方，口咽、小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處的黏膜。阻滯喉上神經(jīng)可以減輕患者會厭和聲門部位應激反應，減輕術中嗆咳反應[15]。

頸神經(jīng)通路位于椎前筋膜與頸深筋膜淺層之間?，F(xiàn)有研究對頸神經(jīng)通路阻滯是否會合并膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯尚無定論[16-17]。本研究選擇了低濃度羅哌卡因作為區(qū)域神經(jīng)阻滯藥物，利用其運動感覺分離特性，確保感覺神經(jīng)傳輸被阻滯的同時，運動神經(jīng)傳輸可以正常進行，對喉返神經(jīng)監(jiān)測無影響。低濃度羅哌卡因的選用確保了術前即使阻斷雙側(cè)頸神經(jīng)路，即使藥液雖擴散至頸深叢，但透過椎前筋膜和頸動脈鞘擴散后，真正作用于頸神經(jīng)根、膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)的藥物濃度可能更低，由于羅哌卡因在低濃度時具有感覺運動分離作用，也不會造成術后產(chǎn)生有臨床意義的膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯。

本研究中僅觀察到1例聲音嘶啞患者，未觀察到呼吸困難的癥狀，也未發(fā)現(xiàn)阻滯前后患者SpO2出現(xiàn)改變，M型超聲亦未觀察到患者膈神經(jīng)麻痹。僅有1例聲音嘶啞患者可能與注射羅派卡因時針尖穿透椎前筋膜致使少部分藥物擴散致喉返神經(jīng)，但單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯不會影響患者呼吸，而且也不影響患者術中后返神經(jīng)監(jiān)測，但這也提醒我們行神經(jīng)阻滯時必須時刻監(jiān)測針尖位置，保證精準注射，減少并發(fā)癥發(fā)生。

雖然本研究未觀察到膈神經(jīng)和雙側(cè)喉返神經(jīng)運動傳導被阻滯的癥狀，也可能是因為樣本觀察過少，為了安全，擬行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯的患者一定要在監(jiān)護和通氣設備齊全的情況下再予以實施，實施過程中應確保全程觀察監(jiān)測到針尖具體位置。

因為采用了低濃度羅哌卡因行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯，降低了手術對于患者咽喉部黏膜的刺激引起的疼痛和炎癥反應。不僅提高了患者插管條件，減少了術中丙泊酚和瑞芬太尼用量，降低了術中嗆咳反應，而且因為阻斷了患者咽喉部神經(jīng)，減輕了患者術后咽喉疼痛和24 h內(nèi)患者疼痛評分，提高了患者圍術期舒適度，促進患者康復。該試驗研究表明低濃度羅哌卡因行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯，可以減輕患者術中嗆咳反應，提高圍術期安全，為臨床上需要進行喉返神經(jīng)監(jiān)測患者的麻醉提供了參考。

本研究未進行多中心研究，未能針對不同年齡、性別、體質(zhì)量進行分組研究。限于該技術處于初步研究狀態(tài)，未能對羅哌卡因不同濃度進行分組研究，也未能探討最佳羅哌卡因的濃度及劑量。為此筆者將在后續(xù)繼續(xù)針對喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯對于喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響做出進一步的研究探討。