管艷敏 徐 薇 靳海燕 鄧鈴英 武 峰 翟明月 牛 玥 楊 雪 王 慧 付 璐 劉麗莉

（吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四療區(qū)，吉林 吉林 132001）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是大腦局部血液暫時(shí)供應(yīng)不足引起神經(jīng)功能缺損，是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1]。該病發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，多在30 min內(nèi)可完全恢復(fù)，超過2 h者通常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或影像學(xué)檢查（頭CT或MRI）顯示腦組織缺血征象。TIA好發(fā)于34～65歲，65歲以上占25.3%，男性多于女性。發(fā)病突然，無先兆，有一過性的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一般無意識(shí)障礙，歷時(shí)5～20 min，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24 h內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。頻繁發(fā)作即在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作的應(yīng)作為神經(jīng)科的急癥。曾有研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作后，患者發(fā)生腦梗死的概率1個(gè)月內(nèi)為4%～8%，1年內(nèi)為12%～13%，5年內(nèi)為24%～29%。而頻繁發(fā)作TIA者，48 h內(nèi)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[2]。TIA發(fā)作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性很大，故其應(yīng)視為神經(jīng)科急危重癥，并要立即進(jìn)行干預(yù)治療以防進(jìn)展為腦梗死[3]。影像技術(shù)在腦血管病的診斷、治療療效的評(píng)價(jià)、預(yù)后的判斷中具有不可取代的地位[4]。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（Arterial spin labeling，ASL）是磁共振灌注成像技術(shù)的一種分析方法，是一種定量磁共振技術(shù)，是利用內(nèi)源性示蹤劑的一種動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)，即利用反轉(zhuǎn)脈沖技術(shù)來標(biāo)記動(dòng)脈血中的質(zhì)子，對(duì)標(biāo)記前后所采集的圖像進(jìn)行減影分析，從而獲得組織的灌注參數(shù)圖像。它可以把血液作為內(nèi)源性對(duì)比劑用以評(píng)價(jià)腦灌注，既往研究曾采用ASL技術(shù)評(píng)價(jià)血管內(nèi)介入治療患者的缺血半暗帶。ASL完全無創(chuàng)性檢查，可重復(fù)性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行。它的優(yōu)點(diǎn)包括掃描時(shí)間短（4～6 min），無輻射，不需要外源性對(duì)比劑。ASL可以識(shí)別側(cè)支情況，是灌注不足組織周邊的局灶性曲線樣高信號(hào)（稱為 arterial transit artifact，ATA）。ASL已經(jīng)被用于識(shí)別MoyaMoya并和缺血性卒中的側(cè)支情況[5]。因此，為有效探討尼莫地平在TIA治療中的作用，本科對(duì)30例TIA患者進(jìn)行ASL檢查，明確腦灌注情況，并給予尼莫地平泵入治療，取得顯著臨床療效，現(xiàn)將檢查、治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般性資料：選取近1年來入住本療區(qū)的TIA患者作為研究對(duì)象，入組共30例，在患者及其家屬知情同意，并自愿的原則下，將患者分為對(duì)照組及治療組，對(duì)照組共16例（男10例，女6例），年齡在46～83歲，平均年齡63.8歲；治療組共14例（男11例，女3例），年齡在46～83歲，平均年齡61.5歲。兩組患者一般性資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故其具有可比性。

1.2 方法：在兩組患者進(jìn)行治療前均行磁共振腦灌注成像檢查，對(duì)照組給予常規(guī)治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療+改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物靜點(diǎn)，治療組則給予尼莫地平治療，每次泵點(diǎn)尼莫地平2 mg，控制時(shí)間8 h泵點(diǎn)結(jié)束，每日1次?；颊咴谀崮仄街委熎陂g，均停止口服或靜點(diǎn)一切可能對(duì)此治療研究產(chǎn)生影響的食物、保健品及藥物，用藥5～7 d為1個(gè)療程，患者癥狀好轉(zhuǎn)、出院可結(jié)束治療。

1.3 磁共振腦灌注成像：磁共振腦灌注成像我們應(yīng)用的是飛利浦高端PHILIPS Achieva 3.0T TX 多源磁共振成像系統(tǒng)。是目前世界上最先進(jìn)的雙源高磁場(chǎng)超導(dǎo)型磁共振機(jī)，成像速率僅需2～3 min，圖像更清楚，能夠最快捷、最可靠的全方位展示病變的情況。對(duì)所有入組患者均進(jìn)行掃描，掃描橫、冠、矢3個(gè)方位。主要參數(shù)CBF。磁共振腦灌注成像結(jié)果分為以下兩種：①腦實(shí)質(zhì)未見灌注異常。②腦實(shí)質(zhì)存在灌注減低，側(cè)支循環(huán)、慢血流代償形成或無代償。

1.4 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，患者TIA癥狀完全緩解或不再發(fā)作，肢體及神經(jīng)功能可完全恢復(fù)或恢復(fù)到患病前狀態(tài)，隨診90 d無復(fù)發(fā)為治療有效；患者TIA癥狀持續(xù)或未完全緩解，或出院后隨診90 d復(fù)發(fā)、進(jìn)展為腦梗死為治療無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：我們用SPSS 22.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)入組患者的治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以率（%）和平均數(shù)來顯示兩組的計(jì)數(shù)、計(jì)量資料，并用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，比較差異可具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)磁共振腦灌注成像檢查，對(duì)治療組、對(duì)照組TIA患者進(jìn)行分類：一類為磁共振腦灌注成像未見異常者，此類患者對(duì)照組5例，治療組4例，對(duì)照組4例有效，1例無效，總有效率為80%。治療組3例有效，1例無效，總有效率75%。對(duì)照組和治療組的總有效率比較相差不大，比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 磁共振腦灌注成像腦組織未見灌注異常兩組治療療效的比較

一類為腦實(shí)質(zhì)存在灌注減低，側(cè)支循環(huán)、慢血流代償形成或無代償，此類患者對(duì)照組11例，治療組10例，其中對(duì)照組7例有效，4例無效，進(jìn)展為腦梗死，總有效率為72.7%。治療組中9例有效，1例無效，總有效率為90.0%。對(duì)照組和治療組的總有效率相差顯著，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 磁共振腦灌注成像腦組織有灌注異常兩組療效比較

3 討 論

TIA的病因和發(fā)病機(jī)制為：本病多與高血壓、糖尿病、高血脂或長(zhǎng)期吸煙、飲酒所致動(dòng)脈硬化有關(guān)，其病因可能由多種因素引起，常見以下學(xué)說：①微血栓學(xué)說：頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、下肢大動(dòng)脈等存在動(dòng)脈硬化，其狹窄處存在附壁血栓、硬化斑塊或其中的血液分解物、血小板聚集物等物質(zhì)，或卵圓孔未閉、心房纖顫患者的心臟栓子，游離脫落后阻塞了腦部的動(dòng)脈，引起腦缺血癥狀，當(dāng)栓子碎裂或經(jīng)血流沖向血管遠(yuǎn)端時(shí)，缺血癥狀消失。②腦血管痙攣學(xué)說：基礎(chǔ)存在頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈等大血管的管腔狹窄，血液通過時(shí)可產(chǎn)生旋渦，當(dāng)血流加速時(shí)可刺激血管壁或其他原因?qū)е卵墀d攣，血管閉塞，出現(xiàn)腦缺血類似腦梗死癥狀，血流旋渦減速、血管再通時(shí)，腦缺血癥狀消失。③血液動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說：頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈存在閉塞或狹窄時(shí)，如患者突發(fā)血壓過低或血細(xì)胞攜氧能力下降，腦血流量減少不足以供應(yīng)腦細(xì)胞代謝，出現(xiàn)腦缺血癥狀；血壓回升或血細(xì)胞攜氧能力糾正后，癥狀可消失。歸根結(jié)底，是存在腦血管狹窄基礎(chǔ)，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，腦局部血流量突然減少而發(fā)病。嚴(yán)重者進(jìn)展為腦梗死。與其他組織細(xì)胞相比，腦細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性非常差，完全缺血5～10 min即出現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞的不可逆性損傷。在發(fā)生腦組織完全缺血壞死之前，腦內(nèi)有不完全缺血壞死的缺血半暗帶區(qū)域，反復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作即腦梗死的警戒狀態(tài)，提示我們需要積極的治療干預(yù)，以防腦細(xì)胞不可逆性壞死[6]。

尼莫地平是一種Ca2+通道阻滯劑，其具有較高的脂溶性，故可輕易透過血腦屏障到達(dá)腦組織，從而抑制腦血管平滑肌的收縮，擴(kuò)張血管、解除血管痙攣[7]。本品耐受性好，降低血壓是常見的不良反應(yīng)。其可選擇性地作用于腦血管平滑肌，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用較小[8]，故不良反應(yīng)較小。多種研究顯示尼莫地平可緩解腦血管痙攣、改善腦灌注，適用于TIA患者，可預(yù)防其進(jìn)展至腦梗死。

在本研究中，經(jīng)磁共振腦灌注成像檢查，70% TIA患者有腦灌注異常，此類患者經(jīng)尼莫地平泵入治療后，治療組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（分別為90.0%、63.6%），說明對(duì)有腦灌注異常的TIA患者，尼莫地平可有顯著的療效，建議應(yīng)用。