龍雄初

（北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100021）

隨著社會發(fā)展，生活方式的改變，疾病譜也隨之發(fā)生變化，慢性非傳染性疾?。∟on-communicable disease，NCD，簡稱慢性?。┗疾÷什粩嗯噬?。據(jù)統(tǒng)計，我國有高血壓患者2.7億[1]，已成為我國目前危害居民健康的主要慢性疾病之一。為此，衛(wèi)生行政部門已將高血壓患者作為重點(diǎn)人群納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，并責(zé)成相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行規(guī)范化管理。筆者通過對高血壓患者進(jìn)行慢病管理過程中發(fā)現(xiàn)，由于高血壓等慢病尚無法治愈，存在病期長、患者存在相關(guān)知識匱乏及心理障礙等諸多因素因素的影響，部分患者在接受慢病規(guī)范化管理過程中尚存在依從性差，對其規(guī)范化管理不配合，甚者自我否定，自暴自棄，從而影響了慢病管理的臨床效果。為此，筆者從2018年1～12月對我中心60例參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達(dá)標(biāo)的高血壓患者進(jìn)行知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預(yù)，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選取我中心參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達(dá)標(biāo)的高血壓患者60例。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法：采用方便抽樣方法，選取我中心參與慢性疾病規(guī)范化管理依從性差、血壓不達(dá)標(biāo)的高血壓患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]并經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓患者；②精神意識正常，無行動不便；③患者自愿參加和家屬配合監(jiān)督調(diào)查并愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活不能自理、認(rèn)知障礙、精神障礙的患者；②收縮壓≥180 mm Hg或（和）舒張壓≥110 mm Hg；③有相關(guān)急慢性并發(fā)癥或未明確診斷需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診斷或治療者；④不愿意接受隨訪者；⑤孕婦、哺乳期婦女。其中男性34例，女性26例；年齡32～84歲，平均（64±11.2）歲；收縮壓140～178 mm Hg，平均（152±14.2）mm Hg，舒張壓90～108 mm Hg，平均（96±7.6）mm Hg；所有患者均簽訂知情同意書并愿意接受隨訪，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2.2 調(diào)查方法：參照有關(guān)文獻(xiàn)[1-2]，自行設(shè)計高血壓知識、態(tài)度、行為問卷，問卷內(nèi)容包括：①一般資料：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度；②高血壓防治相關(guān)知識：包括高血壓發(fā)生的原因、危害、臨床癥狀、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥和定期檢查的重要性；③高血壓的血壓監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動管理、遵醫(yī)囑按時按量服藥及定期隨訪等。心理狀況調(diào)查采用采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行測評[3]。問卷和心理狀況調(diào)查在入組和結(jié)束時各進(jìn)行一次。

1.2.3 干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)的健康教育方式進(jìn)行健康宣教，如入組時發(fā)放高血壓防治基本知識和自我保健宣傳資料，每季度進(jìn)行一次高血壓相關(guān)防治與康復(fù)專題講座。每月隨訪1次，隨訪12個月。觀察組患者除進(jìn)行上述健康宣教外，還實(shí)施基于知信行模式的健康教育和針對性的心理行為干預(yù)，入組第1個月每周1次，之后每月1次。知信行健康教育方式：采用多媒體以專題講座面對面的進(jìn)行高血壓防治知識健康教育和行為實(shí)踐指導(dǎo)，每次知識宣教20 min，行為實(shí)踐指導(dǎo)10 min。知信行健康教育內(nèi)容：①高血壓防治知識健康宣教：高血壓發(fā)生的原因、危害、臨床癥狀、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥和定期檢查的重要性；②給患者行相關(guān)知識宣教后，請管理效果優(yōu)秀的患者現(xiàn)身說法，使患者樹立信心、消除負(fù)面的心理情緒，讓患者堅(jiān)信采用正確的行為方式有利于高血壓的康復(fù)，預(yù)防或延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③高血壓行為實(shí)踐指導(dǎo)：包括指導(dǎo)患者自行監(jiān)測血壓、飲食管理（控油限鹽）、運(yùn)動管理（有氧運(yùn)動、每周至少5次、每次30 min以上）、吸煙、飲酒、遵醫(yī)囑按時按量服藥及定期隨訪；④詳細(xì)告知隨訪要求，每月1次門診隨訪，強(qiáng)化患者的自我管理行為，同時要求家庭成員的監(jiān)督支持，連續(xù)隨訪12個月。心理行為干預(yù)：（1）心理行為干預(yù)方式：集體心理行為干預(yù)與個別心理行為干預(yù)相結(jié)合。（2）心理行為干預(yù)內(nèi)容：①認(rèn)知治療：緩解患者過于焦慮和否定心理。通過健康宣教讓患者明白慢性疾病的發(fā)生發(fā)展過程、臨床癥狀、治療方案、防治與轉(zhuǎn)歸，使患者充分了解疾病的防治，認(rèn)識到通過正確的飲食、運(yùn)動、藥物控制，病情是能夠有效控制的，解除患者的思想顧慮，消除患者對慢性疾病的懼怕心理。②心理支持：首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多傾聽患者訴求，鼓勵患者正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，采取積極向上的防治態(tài)度，為治療創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。同時動員家庭成員的支持，多給他們關(guān)懷和溫暖。③行為干預(yù)：利用健康宣教的機(jī)會，教患者學(xué)習(xí)漸進(jìn)式放松療法，即在柔和音樂伴隨下，引導(dǎo)患者從上至下放松全身肌肉，首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭（約5 s），呼氣時緩緩放松（約15 s），借此可感受到緊張與放松的感覺。然后用類似方法從頭頸部、肩背部、胸腹部、四肢等部位肌肉逐步放松，以消除緊張焦慮心理。同時指導(dǎo)患者培養(yǎng)自己的興趣，如畫畫、養(yǎng)花、太極拳、氣功、瑜伽等，參加各種文娛活動和社會活動，如打乒乓球、瑜伽、唱歌，廣場舞等，轉(zhuǎn)移內(nèi)心壓力，愉悅心情，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，使其重拾信心，堅(jiān)持治療，提高治療效果。

1.2.4 評價方法：①高血壓的知識認(rèn)知情況采用知曉率評價；②參與慢性病管理的依從性以每月來中心一次隨訪的次數(shù)評價，全年超過3次未隨訪算失訪病例，予以剔除；③自我管理行為采用行為形成率評價；④心理狀況采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行測評，其中SDS＞50分為抑郁，SAS＞50分為焦慮；⑤高血壓達(dá)標(biāo)情況評價，其中高血壓以每月隨訪的診室血壓值取平均，收縮壓＜140 mm Hg和舒張壓＜90 mm Hg為達(dá)標(biāo)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用Excel 2007軟件收集病例資料，應(yīng)用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以n（%）表示，計數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗(yàn)，樣本量＜40時或頻數(shù)＜1時，采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)隨訪12個月后，對照組6例失訪；觀察組無失訪病例。共發(fā)出問卷124份，回收124份，有效回收率100.0%。

2.1 干預(yù)前后兩組患者高血壓相關(guān)知識知曉情況：干預(yù)前，兩組患者高血壓相關(guān)知識知曉問卷調(diào)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者在高血壓相關(guān)知識知曉均有提高，但觀察組在高血壓的發(fā)生原因、危害、治療方法、相關(guān)并發(fā)癥防治、定期檢查的重要性等知識知曉率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者高血壓相關(guān)知識的問卷調(diào)查結(jié)果比較 [n（%）]

2.2 干預(yù)前后兩組參與慢性病管理的依從性比較：干預(yù)前，兩組患者參與慢性病管理的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組參與慢性病的依從性顯著提高，每月隨訪，無失訪病例，隨訪率為100%（30/30）；對照組有6例失訪，失訪率為20%（6/30），與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.667，P=0.024＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為情況比較：干預(yù)前，兩組患者的自我管理行為問卷調(diào)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組在監(jiān)測血壓、飲食管理、運(yùn)動管理和規(guī)律服藥等自我管理行為顯著高于對照（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為的問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

2.4 干預(yù)前后兩組患者心理狀況比較：干預(yù)前，兩組患者中有存在不同程度的焦慮或（和）抑郁狀況，其中干預(yù)組SAS分為（51.93±5.36），SDS分為（50.86±5.30）；對照組SAS分為（51.66±5.16），SDS分為（50.83±5.30）；兩組患者的心理狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組SAS分為（30.11±5.38），SDS分為（34.43±4.06）；對照組SAS分為（45.86±4.56），SDS分為（42.83±6.20）；觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 干預(yù)前后高血壓的達(dá)標(biāo)情況比較：干預(yù)前，兩組患者的血壓均不達(dá)標(biāo)，兩組患者比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，觀察組血壓達(dá)標(biāo)患者為83.33%（25/30），對照組血壓達(dá)標(biāo)患者為54.16%（13/24），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.440，P=0.034，P＜0.05）。

3 討 論

慢性病是指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱[4]。隨著社會的發(fā)展，生活方式的改變，慢性病已成為我國乃至全球主要的公共衛(wèi)生問題與重大健康威脅[5-7]。據(jù) 統(tǒng)計，2012年全球約5600萬死亡人口.其中68%的人口死于慢性病[8-9]；2012年我國居民因慢性病死亡人口占總死亡人數(shù)的86.6%[10]，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%[11]。大量慢性病防治實(shí)踐證明，慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病[12]，慢性病防治的關(guān)鍵是控制危險因素、早診早治和規(guī)范管理[2]。因此，除常規(guī)醫(yī)療手段之外，如何有效地控制危險因素、對患者進(jìn)行慢性病的規(guī)范管理，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有特別重要的意義。

臨床實(shí)踐證明，在做好慢性病管理工作的諸多要素中，對患者的健康教育被認(rèn)為是不可或缺手段之一，尤其是社區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。知信行模式的健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康行為和生活方式的教育活動與過程。其中知（知識和學(xué)習(xí)）是基礎(chǔ)，信（信念和態(tài)度）是動力，行（促進(jìn)健康行為）是目標(biāo)。是最常見的健康教育模式，也被認(rèn)為是目前較為成熟的健康教育模式。目前已有研究將該模式的健康教育應(yīng)用于高血壓患者[13]、2型糖尿病患者[14]，塵肺住院患者[15]等，并取得良好的臨床效果。但由于高血壓等慢病尚無法治愈，存在病期長、部分患者存在心理問題如過于焦慮和否定心理[2]，對慢病管理的參與積極性低，依從性不足[16]，甚者使慢病管理工作無法順利進(jìn)行。因此，筆者通過對慢病管理的實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，慢性病患者的管理除做好知信行模式的健康教育外，還需對存在心理問題的患者進(jìn)行心理行為干預(yù)。

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，現(xiàn)代疾病是多種綜合因素致病，要進(jìn)行全方位診斷治療，注意情緒、個性、不良行為、心理應(yīng)激四大因素。無數(shù)研究已充分證實(shí)，心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中均起到重要作用。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者中部分患者存在不同程度的焦慮或（和）抑郁，觀察組SAS分為（51.93±5.36），SDS分為（50.86±5.30）；對照組SAS分為（51.66±5.16），SDS分為（50.83±5.30）；且焦慮障礙的患病率高于抑郁障礙，與廖金敏等[17]的研究結(jié)果一致。心理行為干預(yù)是通過運(yùn)用心理學(xué)原理和方法分析患者的心理狀態(tài)和存在的問題，對患者進(jìn)行綜合性干預(yù)的方法[18]。

本研究通過對患者實(shí)施知信行健康教育后，再對其進(jìn)行針對性的心理行為干預(yù)后，觀察組SAS分由干預(yù)前的（51.93±5.36）下降至（30.11±5.38），SDS分由（50.86±5.30）下降至（34.43±4.06），焦慮抑郁狀況得到明顯改善，使患者在最佳心理狀態(tài)下主動地接受指導(dǎo)、管理和治療，從而獲得最好的治療效果。

本次研究的結(jié)果也表明：通過知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預(yù)后，觀察組患者無論是在相關(guān)知識的知曉情況、參與慢病管理的依從性、心理狀況的改善情況均明顯優(yōu)于對照組。觀察組血壓達(dá)標(biāo)顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.440，P=0.034＜0.05）。本研究不足之處在于所觀察的病例較少、病種單一（高血壓）、病情相對較輕以及隨訪時間較短，今后將會擴(kuò)大樣本量做深入研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為：在社區(qū)慢病管理中對患者實(shí)施知信行模式的教育，有助于提高患者防治疾病的相關(guān)知識、提高患者的主觀能動性、增強(qiáng)自我管理健康的能力，達(dá)到知信行合一；對存在心理問題的慢病患者實(shí)施心理行為干預(yù)能滿足患者的心理需要，調(diào)節(jié)患者的社會角色和情緒變化，穩(wěn)定患者情緒，緩解其心理壓力和心理應(yīng)激，幫助患者增強(qiáng)適應(yīng)能力，為提高患者的依從性和管理效果及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。因此，在對社區(qū)慢病患者進(jìn)行知信行模式的健康教育聯(lián)合心理行為干預(yù)是做好社區(qū)慢性疾病管理工作不可或缺的方法之一。