韓書英

摘 要：社會(huì)保險(xiǎn)基金是根據(jù)國家規(guī)定，由個(gè)人或單位按照一定基數(shù)繳存，通過合法方式籌集交由專門機(jī)構(gòu)管理的基金形式，由基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金組成社會(huì)保障體系，對(duì)維護(hù)廣大參保人員的切身利益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有著非常重要的作用，對(duì)確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行至關(guān)重要。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全管理，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障社?；鸬陌踩c完整，是各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)迫切需要研究和解決的問題。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)基金;問題;對(duì)策

中圖分類號(hào)：F830.91 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2019）19-0114-01

引言

隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)基金數(shù)量逐年增加，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)政策的出臺(tái)，如何確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全、完整，防范社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)成為審計(jì)工作的重要內(nèi)容。本文結(jié)合近幾年的工作實(shí)踐，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不到位造成醫(yī)保基金多支出、隱瞞死亡信息弄慮作假騙取套取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇等問題，深入分析問題形成的原因，并提出解決問題的對(duì)策。

一、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用中存在的問題及原因分析

1.由于各險(xiǎn)種之間信息未能共享，導(dǎo)致重復(fù)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇。社會(huì)保險(xiǎn)基金各險(xiǎn)種數(shù)據(jù)之間未建立實(shí)時(shí)共享平臺(tái)，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)均有自己的信息系統(tǒng)，不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理著不同險(xiǎn)種的社保信息，不同社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的數(shù)據(jù)之間相互獨(dú)立，未建立鏈接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享，無法實(shí)現(xiàn)不同險(xiǎn)種之間信息相互查詢，導(dǎo)致重復(fù)享受兩份或多份社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

2.由于各部門之間信息未能共享，導(dǎo)致冒領(lǐng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。民政部門、衛(wèi)生保健部門與社會(huì)保障部門的數(shù)據(jù)之間未能實(shí)現(xiàn)共享，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未讓相關(guān)部門定期上報(bào)死亡人員信息，不能及時(shí)掌握參保人員的生存狀態(tài)變化情況，導(dǎo)致參保人員親屬采用偽造證明材料，隱瞞參保人死亡信息等手段，騙取各種社保待遇問題發(fā)生。

3.由于社保部門信息化建設(shè)滯后，導(dǎo)致社保服務(wù)體系落后。隨著信息化程度日漸提高，僅靠傳統(tǒng)的社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到全國先進(jìn)地市學(xué)習(xí)、考察，引用先進(jìn)的技術(shù)。部分社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)滯后地區(qū)，未及時(shí)學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，未安裝醫(yī)療保險(xiǎn)基金智能監(jiān)控系統(tǒng)和搭建醫(yī)療保險(xiǎn)基金各級(jí)統(tǒng)籌即時(shí)結(jié)算平臺(tái)，導(dǎo)致部分社?；饟p失浪費(fèi)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)程序復(fù)雜，參保人員辦事效率低下。

4.由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不嚴(yán)，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金多支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷資料進(jìn)行審核、撥付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益最大化，往往采用違規(guī)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，過渡治療等各種方式套取醫(yī)?；?。

5.由于社保部門稽核力度不夠，導(dǎo)致漏繳社會(huì)保險(xiǎn)待遇。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)稽核力度有待加強(qiáng)，未定期檢查參保單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)真實(shí)情況，或者組建有社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的專家團(tuán)隊(duì)定期對(duì)參保單位繳納社保情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)等，監(jiān)管問責(zé)機(jī)制不夠健全，導(dǎo)致部分企業(yè)漏繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)嚴(yán)重。

二、解決問題的對(duì)策

1.建立跨險(xiǎn)種的信息實(shí)時(shí)共享機(jī)制。人力資源社會(huì)保障部門打通各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間的壁壘，不同險(xiǎn)種之間要互相開放數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，根據(jù)不同險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)需求，關(guān)聯(lián)檢索其他險(xiǎn)種的相關(guān)信息，防止出現(xiàn)參保人重復(fù)領(lǐng)取兩份社會(huì)保險(xiǎn)待遇問題。

2.建立跨部門的信息共享機(jī)制。人力資源社會(huì)保障部門定期收集民政部門的殯葬火化信息和衛(wèi)生保健部門的死亡人員信息，及時(shí)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，定期篩選出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，下發(fā)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)。逐步實(shí)現(xiàn)外部數(shù)據(jù)與社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員生存狀態(tài)變化情況，防止出現(xiàn)死亡冒領(lǐng)騙取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇問題。

3.推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全面覆蓋。安裝基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建立動(dòng)態(tài)鏈接，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，在第一時(shí)間掌握參保人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目及其費(fèi)用明細(xì)，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)時(shí)監(jiān)控。利用現(xiàn)代化手段，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上和線下的稽核，對(duì)異常數(shù)據(jù)較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬男袨椋_保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?/p>

4.完善社保信息管理系統(tǒng)各項(xiàng)控制指標(biāo)。將限工傷用藥、限男性/女性診療項(xiàng)目、限二級(jí)以上醫(yī)院用藥、限兒童診療項(xiàng)目、超劑量使用注射液等項(xiàng)目，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)在醫(yī)保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)中分別設(shè)置預(yù)警。進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理規(guī)范地使用物理治病及中醫(yī)治療項(xiàng)目，保障基金有效支出，針對(duì)物理治療和中醫(yī)治療項(xiàng)目，在協(xié)議中增加醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照日均打包定額支付，參考其他設(shè)區(qū)市，結(jié)合臨床實(shí)際情況確定不同項(xiàng)目的具體支付標(biāo)準(zhǔn)。

5.提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。建立跟區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算系統(tǒng)，搭建全國各級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算、清算平臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺(tái)與醫(yī)療保障部門進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用線上結(jié)算，醫(yī)療保障部門與各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬清算，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)人員跨區(qū)域異地就醫(yī)出院即時(shí)結(jié)算，簡化報(bào)銷程序，提升經(jīng)辦效率，為就醫(yī)人員提供高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。

6.加大社保基金征繳管理以及稽核力度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)要按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，全面清理少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)漏繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位。對(duì)長期按照最低繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)異常進(jìn)行申報(bào)的參保單位進(jìn)行重點(diǎn)稽核，發(fā)現(xiàn)漏繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的問題，要嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。通過多渠道、多平臺(tái)，加大宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)力度，營造良好的輿論氛圍，增強(qiáng)企業(yè)依法繳費(fèi)意識(shí)，維護(hù)參保職工的合法權(quán)益，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收。

結(jié)語

綜上所述，社會(huì)保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，要想合理使用、妥善管理社會(huì)保險(xiǎn)基金，解決社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用中存在的問題，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)部門，應(yīng)進(jìn)一步建立或完善制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家社保管理相關(guān)法規(guī)和政策，采取有效措施加強(qiáng)對(duì)參保單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和稽核，提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的使用效益，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全和完整，促進(jìn)我國社會(huì)保險(xiǎn)基金的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?劉強(qiáng).我國社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中存在的問題及對(duì)策探討[J].經(jīng)濟(jì)策論，2017，（6）.

[2] ?宋惠卿.淺析當(dāng)前社保基金管理中存在的問題及對(duì)策[J].管理研究，2016，（6）.

[3] ?姚曉秀.淺談社會(huì)保險(xiǎn)基金管理管理使用過程中存在的問題及對(duì)策[J].四川勞動(dòng)保障，2017，（1）.

[責(zé)任編輯 吳明宇]