王 璐，盧 漫，吳曉波，成雪晴，李婷婷，劉 婷，馬 月

[四川省腫瘤醫(yī)院(研究所)·四川省癌癥防治中心·四川省第二人民醫(yī)院·電子科技大學醫(yī)學院 附屬腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學中心，四川 成都 610041]

約50%上腹部癌癥如胰腺癌和胃癌等患者受到癌痛困擾[1]，疼痛出現(xiàn)時間、嚴重程度以及持續(xù)時間嚴重影響患者的生活質量及臨床轉歸[2]。作為一種神經(jīng)毀損阻滯治療手段，腹腔神經(jīng)叢毀損(celiac plexus neurolysis, CPN)可有效緩解上腹部癌痛[3]。既往引導CPN的影像學方式主要有CT和超聲內(nèi)鏡[1,4-5]，對于超聲引導CPN的研究較少[6]。本研究探討采用超聲引導下CPN的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年8月就診于我院的15例上腹部癌痛患者，2例患者因治療前評估無安全穿刺路徑而被剔除，最終13例入組，男9例，女4例，年齡48～75歲，平均(58.3±9.6)歲，均接受超聲引導下CPN治療。納入標準：①經(jīng)組織學或影像學診斷為上腹部腫瘤；②腹部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分大于7分；③止痛藥治療無效或因止痛藥不良反應而不能使用止痛藥；④腫瘤不能手術切除；⑤放射治療或化學治療不能緩解疼痛。排除標準：①患者一般情況差；②不能糾正的凝血功能障礙；③麻醉藥成癮；④不能耐受酒精。

1.2 儀器與方法 囑患者停止服用止痛藥且禁食8 h。采用Philips EPIQ7超聲檢查系統(tǒng)，C5-1探頭，頻率1～5 MHz。囑患者仰臥，首先評估腫塊的大小、內(nèi)部回聲、血流情況及其與腹腔干根部、腸系膜上動脈、腹主動脈之間的關系，之后將探頭置于劍突下進行縱切或橫切掃查，觀察腹腔干根部、腸系膜上動脈根部的位置以及二者之間的關系，以決定穿刺路徑(圖1A、1B)。確定穿刺路徑后，給予心電監(jiān)護，建立靜脈通道。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因行局部浸潤麻醉。于超聲引導下將20G長15 cm的穿刺針(CHI2015，TemnoTMChiba， BD)自體表進針到達腹腔干根部(圖1C)，經(jīng)回抽確認無回血后，將3 ml 2%利多卡因和2%羅哌卡因混合液注入腹腔干根部，同步啟用彩色多普勒，觀察藥物彌散彩色偽像。待患者自述疼痛緩解后，緩慢注入10 ml無水乙醇，最后用1 ml生理鹽水沖管后拔針。所有操作均由2名有10～20年肌骨超聲、介入超聲經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師完成。

治療后即刻、1天、1周、1個月、3個月進行VAS評分[7]，并記錄得分情況。術中及術后觀察有無嚴重并發(fā)癥(腹腔出血、截癱、肛門或膀胱括約肌功能障礙、動脈損傷、腹膜后膿腫等)發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用重復測量方差分析比較CPN前與CPN后即刻、1天、1周、1個月及3個月時的VAS評分，兩兩時間點比較采用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對13例患者成功施行CPN治療，其中胰腺癌5例，肝癌2例，胃癌2例，轉移癌4例。13例均采用前入路進針法，10例經(jīng)肝左葉行CPN，3例從左側腹部穿過腫瘤行CPN。治療前患者平均VAS評分為(8.84±0.69)分，疼痛持續(xù)時間約2～6個月；治療后13例即刻平均VAS評分為(1.38±0.65)分，治療后1天、1周、1個月、3個月平均VAS評分分別為(2.38±1.33)分、(1.85±0.55)分、(1.91±0.94)分和(2.60±0.52)分。各時間點總體差異及術前與術后各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。1例患者術后3個月時因病情進展而死亡。

圖1 患者女，60歲，結腸癌腹腔轉移 A.術前二維超聲長軸切面評估穿刺路徑; B.術前多普勒超聲長軸切面評估穿刺路徑; C.于超聲引導下行CPN (AO：腹主動脈；CA：腹腔干；SMA：腸系膜上動脈；LL：肝左葉；*：腹腔神經(jīng)叢；箭示針道)

術中及術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3例(3/13，23.08%)穿刺點疼痛，24 h后均緩解。2例(2/13，15.38%)腸蠕動增快而出現(xiàn)腹瀉，1例(1/13，7.69%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例(1/13，7.69%)術后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)對癥治療及臥床休息后均緩解。

3 討論

腹腔神經(jīng)叢是全身最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，支配肝臟、膽囊、膽道、胰腺、脾臟、腎上腺、腎臟、腸系膜、小腸、大腸近端包括橫結腸的感覺，由腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎節(jié)以及連接神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)網(wǎng)絡組成。因此，阻斷腹腔神經(jīng)叢可緩解上腹部腫瘤引起的疼痛[8]。CPN術中常注入無水乙醇，使神經(jīng)元和神經(jīng)纖維變性、脫髓鞘，喪失正常傳導功能，從而解除疼痛[9]。

CPN治療常采用前入路和后入路進針法，其影像學引導方式主要有X線、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲和經(jīng)腹超聲。內(nèi)鏡超聲引導CPN為國際推薦方法[10-11]，具有進針路徑短、安全等優(yōu)點；但癌癥晚期患者常身體虛弱，多不能耐受經(jīng)食管超聲或麻醉，且可能發(fā)生胃穿孔、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，使其應用受到限制[12]。在我國，CPN治療中使用最多的是CT引導下的后入路進針法[13]，相對安全，可觀察毀損劑的彌散過程[14]；但后入路進針法耗時、有輻射，舒適性差，可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥[15]。

超聲可實時顯示針道和針尖的位置，患者體位感受較舒適，操作過程中可通過彩色多普勒的彩色偽像判斷無水乙醇的彌散情況。Tadros等[3]在超聲引導下行CPN治療，取得了較好的緩解疼痛效果。Bhatnagar等[15]研究表明，在超聲引導下可實時觀測血管及針尖位置，超聲引導下CPN可有效緩解上腹部腫瘤患者的癌痛。本研究使用超聲引導下前入路進針法，10例經(jīng)肝左葉行CPN，3例自左側腹部穿過腫瘤行CPN，治療后疼痛均獲明顯緩解，治療前與治療后1天、1周、1個月、3個月疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義。既往行甲狀腺、淋巴結細針穿刺并未發(fā)現(xiàn)針道轉移，本研究所用穿刺針規(guī)格與甲狀腺、淋巴結細針穿刺針相同，推測本組中3例經(jīng)腫瘤行CPN患者發(fā)生針道轉移的風險較小。據(jù)報道[5,12]CT引導下CPN常見的并發(fā)癥為背痛、直立性低血壓、腹瀉以及神經(jīng)損傷等。本研究中僅3例出現(xiàn)穿刺部位疼痛(24 h后緩解)，腹瀉2例，惡心、嘔吐1例，低血壓1例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，可能與術前精細評估穿刺路徑、術中注意操作體位以及操作過程中持續(xù)靜脈輸入生理鹽水相關，提示由肝臟介入經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師操作超聲引導下CPN效果較好。

本研究的局限性：納入的樣本數(shù)量有限；采用前入路進針法，多通過肝左葉到達腹腔神經(jīng)叢，在肝左葉偏小的患者中有可能難以確定安全穿刺路徑。

總之，超聲引導下CPN安全、有效，是可視化微創(chuàng)治療上腹部癌痛的方法之一，值得臨床推廣應用。