王維清 王力 甄宇汀

（建德市第一人民醫(yī)院 浙江 建德 311600）

有研究表明[1]卒中目前已成為我國第一大致殘致死性疾病。每年新發(fā)病例超過200萬，其中將近80%的卒中患者因為各種殘障存在而不能獨立生活[2]。因此，對卒中的規(guī)范治療，特別是急性缺血性腦卒中超早期給予靜脈溶栓治療，以降低患者致死致殘率，改善預后，一直是神經(jīng)科臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點，并被我國和許多國家指南推薦[3-4]。

時間延誤是影響大多數(shù)急性腦梗死溶栓治療及預后的重要原因[4]。2015年4月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進一步強調(diào)縮短患者從就診至溶栓時間（door-to-needle，DNT），對改善患者預后具有十分重要意義[3]。

本文通過多學科聯(lián)合協(xié)作，建立醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓閉環(huán)管理，進一步了解對縮短DNT及改善患者預后方面影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—8月實施閉環(huán)管理前，我院收治急性缺血性腦卒中，并接受阿替普酶靜脈溶栓治療的33例患者為對照組，2017年9月—2018年10月實施閉環(huán)管理后，收治阿替普酶溶栓治療32例為研究組。

兩組患者一般情況統(tǒng)計，研究組患者中男性24例女性8例，平均年齡（64.78±17.042）歲，對照組患者男性17例女性16例，平均年齡（69.76±12.701）歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（plan） 成立以醫(yī)務(wù)部主任為組長的質(zhì)量改進小組，神經(jīng)內(nèi)科主任、急診科主任、急診科護士長、120中心主任、檢驗科主任、放射科主任、信息技術(shù)工程師等是小組成員，明確各成員在持續(xù)質(zhì)量改進中職責，按照要求嚴格執(zhí)行。

1.2.2 實施階段（do） 按照DNT各時間節(jié)點要求，質(zhì)量改進小組采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對溶栓各個環(huán)節(jié)進行追蹤檢查，并要求各科室進行自查。

1.2.3 檢查階段（check） 分析 PDCA 實施前的溶栓流程，發(fā)現(xiàn)溶栓流程中存在一定的缺陷和不足，并未實現(xiàn)閉環(huán)管理流程：（1）預檢延誤；（2）頭顱CT檢查及報告延誤；（3）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師未及時介入；（4）溝通談話簽字時間長；（5）用藥延誤。

1.2.4 總結(jié)處理階段（action） 針對檢查所發(fā)現(xiàn)的問題召開質(zhì)量改進小組例會，發(fā)現(xiàn)問題進行原因分析、總結(jié)評價，并及時反饋。制定下一步改進措施，提出下一步持續(xù)改進方案。

1.2.4.1 針對流程中缺陷制定行之有效改進措施：（1）由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診預檢人員及120醫(yī)師進行缺血性腦卒中早期快速識別培訓，做到人人能熟練掌握，120人員發(fā)現(xiàn)可疑患者微信群內(nèi)及時告知卒中團隊成員；（2）對急性缺血性卒中溶栓時間窗內(nèi)患者，嚴格按照綠色通道，優(yōu)先快速檢查及報告；（3）急診科醫(yī)師接診的適宜患者，第一時間通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達急診全程陪同患者診療；（4）由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師進行溶栓談話溝通技巧培訓；（5）嚴格按照綠色通道，現(xiàn)行給患者用藥，不要等患者家屬準備好藥品費用后再開溶栓藥。

1.2.4.2 優(yōu)化急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓流程后，形成閉環(huán)管理，更順暢。

2.結(jié)果

實施閉環(huán)管理后研究組靜脈溶栓時間顯著低于對照組，由原來的63.52分鐘降至53.75分鐘，為患者預后提供了寶貴時間，即流程優(yōu)化后DNT顯著低于優(yōu)化前（P＜0.05），見表。

表 研究組和對照組溶栓時間對比

3.討論

多種因素可以導致卒中靜脈溶栓時間延遲，李晶晶等[5]研究認為影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的院內(nèi)延誤因素主要有以下幾點：（1）入院時血壓較高，大量研究證實基線血壓較高，溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化為獨立危險因素，因此，國內(nèi)外溶栓指南均提出對于入院時收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mm Hg的患者溶栓為禁忌。因此醫(yī)師在溶栓前需控制患者血壓治療，并和家屬溝通，因此更易發(fā)生院內(nèi)延誤。（2）心房顫動導致心源性腦栓塞，心源性卒中由于血流動力學的原因容易導致大面積腦梗死或多個血管梗死，患者癥狀多較重，?？杉皶r就診，但是否適合進一步溶栓治療仍存在爭議。臨床醫(yī)師對該類患者常需進行謹慎的溶栓前風險評估，需要更多時間與家屬溝通、協(xié)商、作出決策，導致心源性腦栓塞患者更易發(fā)生院內(nèi)延誤。

本次發(fā)現(xiàn)，導致溶栓延誤的主要因素為以下幾方面：（1）溝通談話不到位，家屬決策時間較長，猶豫不決，部分患者到院時陪同的家屬沒有決定權(quán)，需要等待有決定權(quán)的家屬到現(xiàn)場才能決定，如兒子、女兒或患者配偶，或電話和他們進行商量后決定，導致時間延誤比較明顯。（2）急診醫(yī)師呼叫神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師延遲，CT檢查后才聯(lián)系，主要原因為我院急診科醫(yī)師，部分為病房各科室醫(yī)師輪轉(zhuǎn)支援，新到崗的醫(yī)師對溶栓流程不熟悉，導致了時間延誤。有學者通過[6]通過建立卒中綠色通道流程，縮短了DNT。通過多次協(xié)調(diào)會，對流程中延誤的因素進行行之有效整改，包括由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診預檢人員及120醫(yī)師進行缺血性腦卒中早期快速識別培訓；強調(diào)對急性缺血性卒中溶栓時間窗內(nèi)患者，嚴格按照綠色通道，優(yōu)先快速檢查及報告；急診科醫(yī)師接診的適宜患者，第一時間通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達急診全程陪同患者診療；由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師進行溶栓談話溝通技巧培訓；嚴格按照綠色通道，現(xiàn)行給患者用藥，不要等患者家屬準備好藥品費用后再開溶栓藥。目前醫(yī)院形成了急性缺血性卒中靜脈溶栓閉環(huán)管理，有效縮短了DNT，由改進前63.52分鐘，縮短至53.75分鐘，大大改善了患者預后。

目前部分高級卒中中心DNT可以做到45分鐘以內(nèi)，我們對我院溶栓流程將持續(xù)質(zhì)量改進，力爭達到優(yōu)秀卒中中心水平。