楊志敏 李顯剛 顏濤 符煒

（紅河州滇南中心醫(yī)院 個(gè)舊市人民醫(yī)院心內(nèi)科 云南 個(gè)舊 661000）

分叉病變?cè)诠诿}病變中較為常見，在總介入治療中的占比為10%～15%，在介入治療中，有15.1%左右的病人會(huì)出現(xiàn)術(shù)中邊支閉塞問(wèn)題[1]。在冠心病分叉病變治療中，分支血管的處理成為重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的邊支保護(hù)方法常常無(wú)法阻止邊支血管閉塞，一旦重要的邊支血管閉塞，常引發(fā)心絞痛，甚至?xí)l(fā)血液動(dòng)力學(xué)失衡與心律異常。邊支血管一旦閉塞，想要血流再通往往很困難。近年來(lái)，臨床領(lǐng)域普遍將JBT用于冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療[2]。本文主要對(duì)介入治療非左主干分叉病變方面JBT的應(yīng)用效果展開探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將60例于我院接受了介入治療的非左主干分叉病變病人作為對(duì)象。通過(guò)隨機(jī)方式分別歸入對(duì)照組和觀察組，每組各30例。觀察組，女性與男性病人分別為10例、20例，最低年齡為40歲，最高為80歲，年齡均值（63.1±11.2）歲。對(duì)照組，女性與男性分別為12例、18例，最小年齡為39歲，最大為81歲，年齡均值（64.5±10.1）歲。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診兩對(duì)象均患非左主干真性分叉病變，病人主支采用單支架置入術(shù)治療，對(duì)照組行JWT，觀察組則行JBT。兩組在性別、年齡與病史等基線資料P＞0.05，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性[3]。

1.2 方法

參照指南，于術(shù)前術(shù)后對(duì)兩組對(duì)象均采取必要的藥物治療，藥物可選擇替格瑞洛、阿司匹林腸溶片或氯吡格雷。術(shù)中病人主支置入單支架，觀察組采用JBT，對(duì)照組采用JWT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)中發(fā)生胸痛、邊支受累、慢血流、心律失常情況較對(duì)照組明顯減少，P＜0.05，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)中并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者的介入治療術(shù)參數(shù)

在手術(shù)時(shí)間、置入支架數(shù)量、曝光時(shí)間與對(duì)比劑劑量指標(biāo)上，觀察組相比對(duì)照組較低，且均P＜0.05，可見兩組在這四項(xiàng)指標(biāo)上差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者的介入治療參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者的介入治療參數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)比劑劑量（ml） 曝光時(shí)間（min）植入支架數(shù)量觀察組 37.23±4.36 143.35±4.31 8.79±1.21 1.5±0.4對(duì)照組 41.56±4.52 173.56±5.76 12.13±2.16 2.0±0.5 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況

對(duì)兩組對(duì)象術(shù)后均實(shí)施為期半年的隨訪，對(duì)照組不良心血管事件（包括心絞痛、再次血運(yùn)重建治療與再發(fā)心肌梗死）發(fā)生率指標(biāo)較高，但差異尚不顯著，P＞0.05，見表3。

表3 術(shù)后半年內(nèi)兩組患者的不良心血管事件的發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 術(shù)后患者的病變血管狹窄情況

半年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果表明，在主支血管最大狹窄程度以及分支血管開口狹窄程度指標(biāo)上，兩組無(wú)顯著差異，P＞0.05，即差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后半年病變血管狹窄情況比較（x±s，%）

3.討論

在分叉病變的介入治療中由于邊支容易受到累及而發(fā)生閉塞，使得在冠狀動(dòng)脈介入治療方面分叉病變成為一大難點(diǎn)。在先前介入治療冠狀動(dòng)脈分叉病變方面，通常應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，因?yàn)閷?dǎo)絲直徑小，在斑塊壓力較大時(shí)，因鏟雪效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致斑塊再分布的發(fā)生，使得分支開口狹窄變得更嚴(yán)重，甚至閉塞，保護(hù)導(dǎo)絲將難以起到有效的干預(yù)作用，且對(duì)由主支血管擴(kuò)張所致的邊支血管閉塞也不能起到預(yù)防作用[4]。

目前對(duì)于JBT技術(shù)主要的擔(dān)心是分支的球囊在主支支架釋放后可能無(wú)法退出分支血管。為防止出現(xiàn)拘禁球囊回撤困難，釋放主支支架時(shí)，通常小壓力釋放（最小命名壓，6～8atm）。如果球囊回撤困難，可以在受阻處短暫低壓（4atm，1～2s）擴(kuò)張拘禁球囊，在支架鋼梁與血管壁之間撬開一個(gè)縫隙，然后球囊負(fù)壓后再后撤，這一步驟可重復(fù)，直至球囊完全撤出。因回拘禁球囊所造成的支架鋼梁變形，可在常規(guī)后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張支架時(shí)被修復(fù)。在本文中，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張球囊后形成的空間足以使邊支球囊撤出，沒有出現(xiàn)球囊損傷和截留的現(xiàn)象。在分支球囊選擇上，筆者亦選擇小球囊，這樣就確保了主支支架順利地通過(guò)，且未引發(fā)主支支架變形或斷裂等嚴(yán)重問(wèn)題。

作為一類創(chuàng)新性分叉病變介入療法，JBT主要適用于主支支架置入后邊支受累風(fēng)險(xiǎn)高的真性分叉病變，可以起到對(duì)邊支的保護(hù)作用。在實(shí)施主支支架置入術(shù)術(shù)中，可能因主支斑塊移位會(huì)發(fā)生邊支閉塞問(wèn)題，本文所運(yùn)用JBT技術(shù)中的拘禁球囊可有效避免此問(wèn)題的發(fā)生，從而可以有效保證分支血管的通暢。當(dāng)斑塊再次分布時(shí)，拘禁球囊在空間體積方面的占比相比導(dǎo)絲明顯較大，可有效改善分支夾角有利于交換導(dǎo)絲。經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張的邊支開口直徑更大，一旦邊支開口受累，需要行補(bǔ)救性措施時(shí)導(dǎo)絲可以輕易找到邊支開口，而且球囊再次通過(guò)時(shí)所受阻力也大為降低，且絕大部分患者在進(jìn)行JBT技術(shù)后不需要再進(jìn)行球囊對(duì)吻，所有接受JBT患者術(shù)后邊支血流都為TIMI 3級(jí)。本次觀察組手術(shù)時(shí)間短，X線曝光用時(shí)少，應(yīng)用對(duì)比劑量小。在曝光時(shí)間與操作時(shí)間上，同以往研究分布的結(jié)果相符[5]。數(shù)據(jù)表明，JBT技術(shù)可使手術(shù)操作變得簡(jiǎn)單化，使術(shù)后半年并發(fā)癥發(fā)生率下降，病人發(fā)生不良心血管事件概率似乎低，待持續(xù)觀察。