楊燕萍 翟迎九（通訊作者） 張菁 馮思源 姚蔚

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 上海 201318）

糖尿病性周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是老年糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一。臨床多以對(duì)稱性肢體末端麻木、疼痛、感覺減退、針刺感、乏力、走路不平衡為主要特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者5、10、20年后周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率分別達(dá)到30%、60%和90%，使患者的生活質(zhì)量受到影響，同時(shí)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至還導(dǎo)致抑郁，帶來極大的生理和心理負(fù)擔(dān)[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化加劇，老年糖尿病患者越來越多。目前DPN缺乏療效顯著的治療方法，仍然是治療的難題，臨床上常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行治療[2-3]。本研究采用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合前列地爾治療老年DPN患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2016年2月我院治療的80例老年DPN患者，其中男38例，女42例，平均年齡（65±5.5）歲，糖尿病病程（8.5±2.0）年，DPN病程（3.2±1.2）年，治療前空腹血糖（7.5±0.5）mmol/l，所有病例排除嚴(yán)重肝腎疾病和血管病變、藥物、酒精中毒等其他因素引起的神經(jīng)病變，隨機(jī)分為鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子與前列地爾聯(lián)用組（治療組）和前列地爾組（對(duì)照組），兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程及DPN病程等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入選病例予糖尿病健康宣教，指導(dǎo)、控制飲食和運(yùn)動(dòng)，根據(jù)血糖水平選擇口服降糖藥物或胰島素治療，所有患者治療前2周內(nèi)血糖控制均達(dá)到空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L，HbA1C＜7.8%。治療組給予用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（商品名蘇肽生，北京舒泰神生物制藥股份有限公司生產(chǎn)）30ug溶于滅菌注射用水中混勻后肌注+前列地爾注射液（商品名凱時(shí)，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）10ug/d加入生理鹽水10ml靜注，每天1次；對(duì)照組單用前列地爾10ug/d靜滴，每天1次，所有患者均連續(xù)治療2周。治療期間保持原有糖尿病與其他慢性病治療，嚴(yán)禁使用止痛藥物及其他治療神經(jīng)病變的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者治療前后癥狀、體征的變化，采用Keypoint型肌電/誘發(fā)電位儀（丹麥產(chǎn)）對(duì)患者進(jìn)行電生理檢測(cè)。檢查時(shí)受檢者取仰臥位，放松精神，室溫保持在22℃～25℃，皮膚溫度在30℃左右。測(cè)定患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV和SNCV，由我院肌電圖室完成。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）顯效：癥狀消失或明顯改善，肌電圖NCV增加≥5m/s或恢復(fù)正常；（2）有效：癥狀、體征減輕，肌電圖NCV較治療前增加＜5m/s；（3）無效：癥狀無改善，肌電圖無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后神經(jīng)電生理測(cè)定比較

兩組治療后MNCV、SNCV較治療前均有明顯改善，差異顯著（P＜0.05）；治療后改善情況治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MNCV、SNCV比較（±s，m/s）

表2 兩組治療前后MNCV、SNCV比較（±s，m/s）

注：與本組治療前比較:1）P1＜0.05；與對(duì)照組治療后比較2）P2＜0.05

組別 n 時(shí)間 MNCV SNCV正中神經(jīng) 腓神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓神經(jīng)治療組 40 治療前 41.6±3.14 36.07±2.80 39.25±9.35 34.22±1.63治療后 58.6±5.911）2） 53.16±5.211）2） 49.17±2.201）2） 43.21±4.251）2）對(duì)照組 40 治療前 49.51±1.79 37.53±2.20 39.58±2.18 36.39±3.44治療后 45.38±3.821） 40.27±4.271） 42.90±4.301） 39.12±1.701）P P1 - 0.003 0.034 0.023 0.030 P2 - 0.018 0.003 0.011 0.039

2.3 不良反應(yīng)

治療組有1例注射前列地爾時(shí)出現(xiàn)靜脈炎，減慢輸液滴速后自行緩解，兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)而停止用藥者。

3.討論

DPN是老年糖尿病最常見之一，發(fā)病率高，癥狀出現(xiàn)早，臨床表現(xiàn)各異，晚期治療復(fù)雜。發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為與高血糖導(dǎo)致的代謝紊亂、血管功能障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常等眾多因素相關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的微血管病變引起的周圍神經(jīng)血流低灌注是導(dǎo)致DPN發(fā)病的重要病理因素[6]。老年糖尿病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激產(chǎn)物活性氧物質(zhì)（ROS）可引起血管內(nèi)皮激活，導(dǎo)致血管腔狹窄、閉塞，使神經(jīng)缺血、缺氧，引起原發(fā)性軸索變性及繼發(fā)性脫髓鞘，最終導(dǎo)致DPN。前列地爾是一種高效生物活性物質(zhì)，能明顯擴(kuò)張血管，還可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，有效改善患者肢體末端缺血、缺氧狀態(tài)，使神經(jīng)得到營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)。

神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）能促進(jìn)中樞和外周神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、成熟，加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的修復(fù)。是最早發(fā)現(xiàn)的一個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。它在神經(jīng)元的存活、生長(zhǎng)、分化、神經(jīng)再生、突觸形成與突觸可塑性、神經(jīng)退行性疾病的過程中起著重要作用：（1）NGF能保護(hù)神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[7-8]?？赡艿臋C(jī)制有：①抑制毒性氨基酸的釋放；②抑制鈣離子超載；③抑制超氧自由基的釋放；④抑制細(xì)胞凋亡等機(jī)制而明顯減輕或防止這些繼發(fā)性病理損害的發(fā)生。（2）NGF促進(jìn)軸突定向再生和髓鞘形成[9]。它能促進(jìn)神經(jīng)再生長(zhǎng)，在切斷軸突后給予NGF將減少某些神經(jīng)元的變性與死亡，無疑這將有助于提高軸突再生的可能性。同時(shí)它還影響軸突再生開始的時(shí)間和參與再生的神經(jīng)元數(shù)目以及再生神經(jīng)的質(zhì)量和速度。NGF是具有神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)和促突起生長(zhǎng)雙重生物學(xué)功能的一種神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子。外源性NGF對(duì)機(jī)體周圍神經(jīng)病變的減輕或恢復(fù)有積極意義。DPN時(shí)內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少使得補(bǔ)充外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子成為治療和緩解DPN臨床癥狀的一種可行方法。國(guó)外有研究表明，通過給予外源性的神經(jīng)生長(zhǎng)因子，可以誘導(dǎo)感覺神經(jīng)元增加轉(zhuǎn)錄和翻譯神經(jīng)突蛋白從而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[10]。本研究采用的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子主要成分是從小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長(zhǎng)因子，與人體神經(jīng)生長(zhǎng)因子的結(jié)構(gòu)同源性達(dá)90%以上，生物學(xué)效應(yīng)也無明顯的種間特異性。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子目前已應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)有研究表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)于急性腦梗死、外傷性視神經(jīng)病變的治療均有助神經(jīng)功能的恢復(fù)[11-12]；治療慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病能改善感覺功能障礙，包括使感覺障礙的面積縮小、緩解神經(jīng)痛和提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)用前列地爾治療老年DPN的療效確切，能顯著改善患者的自覺癥狀，提高正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，提示鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、前列地爾通過不同機(jī)制改善DPN，二者聯(lián)用治療有協(xié)同作用。且治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，療效優(yōu)于單藥治療，是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種安全有效的理想治療方案，值得臨床推廣。