陳述萍，王曉娜，劉聰聰，王 晶

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒風(fēng)濕免疫過(guò)敏科，長(zhǎng)春 130021；2. 吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科，長(zhǎng)春 130041）

過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種多發(fā)于兒童人群的全身性疾病，可累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，HSP的年發(fā)病率約為10～20/10萬(wàn)，多發(fā)年齡為7～14歲[1]。該疾病通常為突然發(fā)病，由感染、疫苗接種、藥物、食物、花粉等原因誘發(fā)，臨床分型較為多樣。多數(shù)患兒的病程具有自限性，可在數(shù)周內(nèi)達(dá)到癥狀消除，但部分病例可表現(xiàn)為遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患兒可發(fā)展為持續(xù)性腎臟疾病甚至引發(fā)腎功能不全，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良[2-3]。HSP復(fù)發(fā)的機(jī)制目前尚未闡明，但學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，其風(fēng)險(xiǎn)不僅與疾病分型、遺傳因素等有關(guān)[4]，而且還與患兒出院后的長(zhǎng)期自我管理水平密切相關(guān)。目前，臨床護(hù)理工作者普遍認(rèn)為，對(duì)于HSP患兒通過(guò)出院后的延續(xù)護(hù)理能夠提升其行為管理能力和自我護(hù)理質(zhì)量，從而減少疾病的復(fù)發(fā)[5]。近年來(lái)也出現(xiàn)了較多的針對(duì)這一課題的護(hù)理干預(yù)研究，均取得較好的干預(yù)效果，而HSP患兒的護(hù)理需求通常比較多樣，需要從心理、飲食、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等多方面制定個(gè)性化的護(hù)理方案，奧馬哈系統(tǒng)是近年來(lái)研究較多的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化模式，能夠通過(guò)有針對(duì)性、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化地分析問(wèn)題、實(shí)施干預(yù)和評(píng)價(jià)效果而達(dá)到理想的干預(yù)效果，在慢性疾病的自我管理中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用[6]，但在HSP延續(xù)護(hù)理中的干預(yù)研究較少，也未見(jiàn)以復(fù)發(fā)為主要觀察指標(biāo)的相關(guān)研究，基于上述研究現(xiàn)狀，本文針對(duì)基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理對(duì)HSP患兒復(fù)發(fā)率和免疫指標(biāo)的影響進(jìn)行了研究和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月30日－2018年4月30日醫(yī)院小兒心血管及風(fēng)濕科住院治療的214例HSP患兒作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組107例，2組父母均簽署知情同意書(shū)自愿參加本研究，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組編制的《兒童過(guò)敏性紫癜循證診治建議》中的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均為初診初治病例，經(jīng)住院正規(guī)治療后，急性期病情得到控制，臨床癥狀消失，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤、重要器官功能不全的患兒；2）孤兒或監(jiān)護(hù)人非父母的患兒；3）具有先天畸形、認(rèn)知功能障礙的患兒；4）父母有身體、精神殘疾或文化程度低于初中，不能配合完成本研究干預(yù)方案的患兒。2組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組于出院前1 d由責(zé)任護(hù)士給予患兒父母常規(guī)出院護(hù)理宣教，主要內(nèi)容是指導(dǎo)患兒父母合理安排患兒的日常飲食、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉、避免接觸過(guò)敏原、監(jiān)督患兒按時(shí)服藥，向患兒父母宣講必要的日常護(hù)理常識(shí)，指導(dǎo)其出院后密切注意患兒的癥狀和體征，每月定時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，及時(shí)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，在病情復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)就診。研究組在上述常規(guī)護(hù)理宣教的基礎(chǔ)上采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體步驟為：1）問(wèn)題分類(lèi)。組織高年資護(hù)理人員和臨床醫(yī)師共同針對(duì)HSP出院后的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)遴選，備選問(wèn)題根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)，主要分別為環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為等四個(gè)類(lèi)別，共42個(gè)問(wèn)題。2）干預(yù)系統(tǒng)。針對(duì)提出的問(wèn)題制訂干預(yù)措施，主要包括：持續(xù)利用微信群推送或交流的方式加強(qiáng)對(duì)患兒父母的健康教育，提升其對(duì)HSP的了解程度；在出院治療過(guò)程中，建立隨訪制度，每周至少1次電話隨訪，家住市區(qū)的每月做1次登門(mén)隨訪；在隨訪時(shí)協(xié)助家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行健康行為和飲食調(diào)節(jié)的指導(dǎo)，教會(huì)家長(zhǎng)使用家庭檢測(cè)設(shè)備對(duì)患兒的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)個(gè)案管理，針對(duì)不同病情狀況的患兒，協(xié)同患兒父母在從心理疏導(dǎo)、解決睡眠問(wèn)題、避免接觸過(guò)敏源、提升社交能力、飲食喂養(yǎng)調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)；加強(qiáng)病情監(jiān)控，指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)每天記錄身體狀況和服藥情況，提高患兒的自我管理能力和服藥依從性。3）效果評(píng)價(jià)。采用李斯特5分制等級(jí)對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題的認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)總分為上述三個(gè)方面得分之和，每項(xiàng)問(wèn)題得分為3～15分，評(píng)分越低，提示護(hù)理問(wèn)題越嚴(yán)重。連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 奧馬哈系統(tǒng)評(píng)分 對(duì)2組的出院前1 d及出院后6個(gè)月末各護(hù)理問(wèn)題的奧馬哈系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)比，包括四個(gè)類(lèi)別共13個(gè)護(hù)理問(wèn)題，評(píng)價(jià)由患兒及父母共同完成。

1.3.2 復(fù)發(fā)率 針對(duì)2組在出院后3個(gè)月內(nèi)、6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察和對(duì)比，復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)為停藥后臨床癥狀再次出現(xiàn)或服藥治療時(shí)間超過(guò)1個(gè)月且癥狀消退后再次出現(xiàn)。

1.3.3 免疫功能指標(biāo) 于出院前1 d及出院后6個(gè)月末采集2組的空腹外周靜脈血樣本，其中1份血樣經(jīng)EDTA抗凝處理后，應(yīng)用FACSAria II型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）對(duì)外周血樣本中的CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD8+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值進(jìn)行檢測(cè)和比較，另1份血樣在室溫下靜置2 h，以3 000 r/min的速度離心15 min后分離血清，采用AU5400全自動(dòng)生化儀（德國(guó)Olympus公司）對(duì)血清樣本中的免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG水平進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）對(duì)血清干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）等輔助性T細(xì)胞（Th）1/Th2細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測(cè)，ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D system公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，2組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前、后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)評(píng)分比較（± s ，n = 107）

表1 2組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)評(píng)分比較（± s ，n = 107）

注：干預(yù)前后，與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 環(huán)境社會(huì)心理衛(wèi)生 住所 社交 人際關(guān)系 精神健康 照顧喂養(yǎng)研究組 干預(yù)前 8.53±1.15 8.26±0.98 8.18±0.95 8.37±0.96 7.72±0.82 9.23±0.53干預(yù)后 12.51±0.45# 12.48±0.86# 11.05±0.98# 11.56±0.95# 12.39±0.55# 11.83±0.41#對(duì)照組 干預(yù)前 8.58±1.06 8.22±0.93 8.16±0.92 8.41±0.99 7.75±0.85 9.21±0.50干預(yù)后 9.91±0.71 9.89±0.97 9.13±0.91 9.11±0.98 8.85±0.76 10.84±0.33組 別 生理 健康相關(guān)行為皮膚 疼痛 泌尿 營(yíng)養(yǎng) 身體活動(dòng) 屋子濫用 藥物治療研究組 干預(yù)前 7.53±0.95 9.33±0.72 8.11±1.13 8.65±1.03 8.05±1.05 7.88±0.94 7.81±1.11干預(yù)后 11.69±0.92# 13.21±0.58# 11.86±0.92# 12.59±1.22# 11.66±0.78# 11.50±0.82# 12.25±0.89#對(duì)照組 干預(yù)前 7.61±0.98 9.30±0.71 8.09±1.07 8.53±1.12 8.12±1.17 7.82±0.92 7.87±1.24干預(yù)后 9.03±0.95 11.05±0.55 9.67±0.90 9.93±1.24 9.32±0.91 8.97±0.86 10.45±0.91

2.2 2組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（± s ，n = 107）

表2 2組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（± s ，n = 107）

注：干預(yù)后，與對(duì)照組比較，# P＜0.05

類(lèi) 別 指標(biāo) 時(shí)點(diǎn) 研究組 對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/% 干預(yù)前 29.68±4.56 29.55±4.64干預(yù)后 38.17±3.96# 32.78±4.05 CD8+/% 干預(yù)前 28.04±2.55 27.92±2.38干預(yù)后 24.47±2.03# 26.05±2.16 CD4+/CD8+ 干預(yù)前 1.08±0.23 1.09±0.22干預(yù)后 1.49±0.17# 1.22±0.12 Th1/Th2細(xì)胞因子IFN-γ/（pg/mL） 干預(yù)前 16.35±1.92 16.28±1.95干預(yù)后 25.51±2.56# 19.94±2.28 IL-4/（pg/mL） 干預(yù)前 22.26±3.35 22.54±3.72干預(yù)后 12.28±2.91# 17.75±2.67體液免疫IgA/（g/L） 干預(yù)前 2.58±0.95 2.56±1.03干預(yù)后 1.34±0.56# 1.82±0.72 IgG/（g/L） 干預(yù)前 10.44±2.23 10.62±2.37干預(yù)后 9.26±2.23# 9.28±2.19 IgM/（g/L） 干預(yù)前 1.39±0.67 1.38±0.65干預(yù)后 1.29±0.22# 1.30±0.19

2.3 2組的復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組的復(fù)發(fā)率比較（n = 107）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能夠降低護(hù)理問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)程度，優(yōu)化患兒及家長(zhǎng)的護(hù)理知識(shí)掌握程度和健康相關(guān)行為，同時(shí)，通過(guò)長(zhǎng)期的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠，達(dá)到了降低HSP復(fù)發(fā)率的效果。在近年來(lái)的研究中，護(hù)理研究者通過(guò)針對(duì)行腎造瘺手術(shù)的先天性腎積水患兒、重癥病毒性腦炎患兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒、癲癇患兒等應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到了實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理、優(yōu)化家庭延續(xù)照護(hù)、減少遠(yuǎn)期不良事件的效果[8-11]，與本研究結(jié)果基本一致?？梢?jiàn)，在需要長(zhǎng)期有效出院管理的兒科疾病護(hù)理中，采用奧馬哈系統(tǒng)作為依據(jù)制訂延續(xù)護(hù)理策略能夠達(dá)到較好的效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示，影響HSP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素較為復(fù)雜，過(guò)敏源接觸、家族史、發(fā)病年齡、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高、呼吸道感染、用藥情況、飲食習(xí)慣、體育運(yùn)動(dòng)、消化道出血、發(fā)病早期皮疹反復(fù)等因素均與HSP的復(fù)發(fā)具有相關(guān)性[12-13]，因此，在首次治愈出院后，患兒還必須在避免感染、藥物預(yù)防、限制飲食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等多個(gè)方面加強(qiáng)自我管理，才能有效地預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，我國(guó)的護(hù)理工作者也嘗試性地應(yīng)用不同的護(hù)理方案進(jìn)行了干預(yù)，均達(dá)到了降低HSP復(fù)發(fā)率的目的[14-16]，但這些研究中應(yīng)用的干預(yù)措施一般缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系依據(jù)，故結(jié)果的可重復(fù)性不高。本研究中應(yīng)用了奧馬哈系統(tǒng)作為干預(yù)依據(jù)，該系統(tǒng)是一種國(guó)際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，是以研究為基礎(chǔ)的、標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合性的系統(tǒng)，得到了包括美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)在內(nèi)國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)組織的認(rèn)可[17-18]，在國(guó)外的慢性疾病延續(xù)護(hù)理中已得到廣泛的應(yīng)用，但在我國(guó)的護(hù)理研究領(lǐng)域還處于起步階段。本研究充分利用了奧馬哈系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢(shì)，不僅對(duì)于患兒的個(gè)性化護(hù)理需求進(jìn)行了系統(tǒng)性分析、有針對(duì)性地實(shí)施了護(hù)理干預(yù)，而且在干預(yù)后也能夠?qū)ζ渥o(hù)理知識(shí)和健康行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化延續(xù)護(hù)理策略提供了有益的思路，從而形成了護(hù)理方案持續(xù)優(yōu)化的良性循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能夠在一定程度上改善患兒的免疫功能、糾正Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)失衡、降低IgA抗體的表達(dá)水平，從而緩解患兒機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)、降低對(duì)器官組織的損害，有利于減少疾病的復(fù)發(fā)、改善患兒的預(yù)后。在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中，很少有關(guān)于延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)HSP免疫功能影響的研究，但筆者認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理能夠達(dá)到降低HSP復(fù)發(fā)的機(jī)制可能是由于長(zhǎng)期有效的自我管理達(dá)到了改善患兒免疫功能的效果。目前，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，HSP的發(fā)病機(jī)制涉及了體液免疫和細(xì)胞免疫多個(gè)方面的紊亂，其中，IgA介導(dǎo)的全身性小血管炎是引發(fā)HSP的直接原因，但HPS復(fù)發(fā)的病理過(guò)程中往往存在著Th1/Th2細(xì)胞功能紊亂、CD4+T細(xì)胞亞群比例失調(diào)、單核細(xì)胞數(shù)增多、血清IgG升高、補(bǔ)體C3過(guò)表達(dá)、Toll樣受體表達(dá)上調(diào)、IgM-抗磷脂抗體陽(yáng)性、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽(yáng)性等多種復(fù)雜的免疫功能變化，而這些變化又導(dǎo)致了系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在和激化，在HSP頻繁復(fù)發(fā)和預(yù)后不良中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[19-23]，因此，在出院后通過(guò)長(zhǎng)期有效的疾病管理改善HSP患兒的免疫功能，對(duì)于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)至關(guān)重要，本研究通過(guò)依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，提升了對(duì)患兒出院后的護(hù)理效果，通過(guò)長(zhǎng)期的干預(yù)達(dá)到了改善患者免疫功能的效果，這可能也是復(fù)發(fā)率出現(xiàn)降低的重要機(jī)制。