王 仲，姜家康，連樹林*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科，長(zhǎng)春 130021；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，哈爾濱 150040）

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）是一種具有惡性潛能且非常罕見的間葉源性腫瘤，術(shù)前的診斷非常困難，正確率＜32%[1]?，F(xiàn)就我院收治1例肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，進(jìn)行臨床分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本例HEMAL患者為吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科收治，女，44歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位1天入院。既往有乙型肝炎病史23年，原發(fā)性肝癌的家族史。腹部查體未見陽性體征。腫瘤標(biāo)志物APF及其他血生化檢查未見異常。肝臟CT平掃+增強(qiáng)提示：肝臟體積正常，形態(tài)規(guī)整，表明光滑，左右葉比例協(xié)調(diào)，肝臟的右葉可見一低密度影，大小約17 mm×19 mm，邊界不清，CT值約45 Hu。進(jìn)行增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化消退，各期CT值約109 Hu、93 Hu、74 Hu（見圖1）。肝臟MRI平掃+增強(qiáng)提示：肝臟體積不打，內(nèi)緣表明欠光滑，實(shí)質(zhì)信號(hào)粗糙，S5段結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，大小約20 mm×17 mm×16 mm，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈早期可見明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈晚期、靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低，延遲期可見輕度強(qiáng)化包膜（見圖2）。

1.2 診治經(jīng)過 根據(jù)臨床資料，診斷為原發(fā)性肝癌，積極完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉后行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，術(shù)中探查見膽囊后方肝Ⅵ段邊界可見一外生型腫瘤，大小約20 mm×15 mm×16 mm，呈暗紅色，其包膜完整，與周圍組織的界限清楚（見圖3）。肝門區(qū)及周圍組織未見腫大淋巴結(jié)，完整切除腫瘤，標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定后送病理檢查，采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)及HE染色。

圖1 肝臟上皮樣平滑肌脂肪瘤

圖2 肝臟上皮祥血管平滑肌脂肪瘤MRI表現(xiàn)

圖3 術(shù)中腹腔鏡下的表現(xiàn)

術(shù)后病理檢查提示：（部分肝臟切除標(biāo)本）上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，體積約18 mm×20 mm×18 mm，切開標(biāo)本近肝表面可見直徑20 mm的結(jié)節(jié)，切面呈灰白、灰紅，邊界欠清。腫瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形，部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染透明，核大、深染，并可見散在脂肪樣細(xì)胞。免疫組化：腫瘤細(xì)胞GPC-3（-）AFP（+）Heppar-1（-）CD10（-）CD34（+）CK19（-）CK8（-）P53（+）Ki-67（+）10%HMB45（+）SMA（+）Melan-A（+）S-100（-）（見圖4），術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月，復(fù)查腹部CT提示未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4 肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤病理

2 討論

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）最常發(fā)生于腎臟，在肝臟上面出現(xiàn)的非常少見。HEAML多見于中年女性，沒有特征性的臨床表現(xiàn)及體征，極少部分的患者可表現(xiàn)出一個(gè)上腹部的隱痛癥狀，實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)檢查結(jié)果均呈陰性[2]。大多數(shù)病例無肝硬化，只有約5%～10%的病例有肝炎及輕度肝硬化病史[3]。本例患者有乙型肝炎病史及原發(fā)性肝癌的家族史，且病灶增強(qiáng)形式與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式相近，因此，很容易被誤診為肝細(xì)胞肝癌。肝細(xì)胞肝癌：患者通常表現(xiàn)為肝炎、肝硬化病史及AFP的明顯升高，并且好發(fā)生于老年人，病灶常表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，CT和MRI增強(qiáng)顯示以“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式為主。本例患者雖有乙型肝炎病史、肝癌家族史，和類似“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，但并沒有肝硬化及AFP的升高，而且相對(duì)較年輕。

HEAML主要由增生性上皮樣細(xì)胞組成，有些伴有灶狀樣典型的血管平滑肌脂肪瘤區(qū)域，超聲通常提示為團(tuán)塊狀的高回聲，邊界清楚，其后方無明顯衰減，可以表現(xiàn)出典型的包膜回聲。進(jìn)行超聲造影時(shí)，病灶大多數(shù)表現(xiàn)為整體均勻的增強(qiáng)或不均勻的增強(qiáng)，動(dòng)脈期呈現(xiàn)快速增強(qiáng)，而門脈期及延遲期呈“良性腫瘤”樣高、等回聲“快進(jìn)慢出”的表現(xiàn)方式[4]。

CT平掃大多呈類圓形，表現(xiàn)的方式與腫瘤內(nèi)部成分以及其分布相關(guān)，通常表現(xiàn)為基于低密度為主的混雜密度影，CT平掃時(shí)腫瘤內(nèi)部的脂肪密度影（CT值＜- 20 HU）對(duì)臨床中的診斷有重要指導(dǎo)價(jià)值，但腫瘤內(nèi)脂肪的含量具有較大的差異，當(dāng)脂肪組織的含量較低時(shí)，CT常常難以檢測(cè)到，常導(dǎo)致誤診，此時(shí)需要結(jié)合CT的多期增強(qiáng)掃描進(jìn)行診斷。腫瘤的動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期通常持續(xù)強(qiáng)化或出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的表現(xiàn)，呈現(xiàn)出“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式[5]。

MRI平掃的表現(xiàn)信號(hào)也取決于腫瘤含上皮、血管、平滑肌成分比例，當(dāng)上皮樣平滑肌細(xì)胞比例高，而含有脂肪成分少者，常常也不易被MRI檢查發(fā)現(xiàn)[6]。T1WI常呈高和低的混雜信號(hào)，低脂信號(hào)都有減低。T2WI可表現(xiàn)為高信號(hào)或者高和低的混雜信號(hào)。DWI表現(xiàn)為不同程度均勻高信號(hào)或不均勻高信號(hào)，脂肪組織為低信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期可見腫瘤常為均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，由于HEAML含有不同程度紆曲、擴(kuò)張的血管網(wǎng)和上皮樣平滑肌組織，血管網(wǎng)越豐富，動(dòng)脈期強(qiáng)化越明顯[7]，病灶內(nèi)血管大多為靜脈結(jié)構(gòu)血管，大多位于病灶的邊緣，少數(shù)也可見于內(nèi)部，并且與引流靜脈相連，大多數(shù)引流至肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈[8]。由于腫瘤內(nèi)部的血管比較粗，血流較為緩慢，造影劑滯留的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，腫瘤血管壁厚，造影劑需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能擴(kuò)散到血管外，因此，門靜脈期及延遲期腫瘤相對(duì)于肝臟實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，即“快進(jìn)慢出”具有特征性。Jeon等[8]報(bào)道少部分病灶腫瘤細(xì)胞周圍存在的間質(zhì)較少，所含有的血管網(wǎng)較為豐富，而且管壁相對(duì)較薄，血流的速度增加，導(dǎo)致造影劑擴(kuò)散加快，門靜脈期及延遲期較肝實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)為相對(duì)的低信號(hào)，即“快進(jìn)快出”。

HEAML的明確診斷任然依耐于組織形態(tài)學(xué)檢查及免疫表型。肉眼所見：腫瘤表面部分可見纖維性假包膜或無包膜，界清，切面呈灰白、灰黃色，部分可見出血，呈現(xiàn)灰褐色，質(zhì)中。鏡下：很多學(xué)者認(rèn)為EMAL為血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤，黑色素細(xì)胞標(biāo)記（HMB45、Melan-A）被腫瘤細(xì)胞表達(dá)，且平滑肌源性標(biāo)記（SMA）被不同程度的表達(dá)，鏡下主要以皮樣平滑肌細(xì)胞為主，排列呈梁索狀，無異型性細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透明狀，多核巨細(xì)胞可見[9]。近來有文獻(xiàn)報(bào)道Ki-67的表達(dá)亦是HEAML的特征之一[10]。

總之，HEAML在臨床上誤診率較高，需要特別注意與原發(fā)性肝癌進(jìn)行鑒別診斷。常發(fā)生于中年女性，且常為單發(fā)、邊界清，影像學(xué)大多數(shù)的強(qiáng)化方式表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，少數(shù)亦可表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，引流靜脈早期顯現(xiàn)和病灶內(nèi)出現(xiàn)畸形的靜脈血管對(duì)診斷有幫助。在病理學(xué)免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)HMB45、Melan-A，平滑肌標(biāo)記SMA常為陽性，Ki-67可為陽性。CK、S-100、CD10、CD34通常呈陰性。一旦確診，手術(shù)治療為其主要的治療手段。