孫浩杰，樊奇浩，王延楠，馬 沖

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)基本外科，長(zhǎng)春 130021）

乳腺癌肉瘤是一種非常罕見(jiàn)的惡性腫瘤，由兩種成分組成：惡性上皮組織和惡性間葉組織。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院基本外科于2018年4月診治1例乳腺癌肉瘤，為了進(jìn)一步提高對(duì)乳腺癌肉瘤的認(rèn)識(shí)，現(xiàn) 對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以探討其臨床特征，診斷和治療。

1 病歷簡(jiǎn)介

1.1 一般資料 病人女性，59歲，以發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年，漸進(jìn)增大2個(gè)月主訴入院。病人既往體健，無(wú)其他疾病，無(wú)手術(shù)史及傳染病史。查體：雙側(cè)乳房對(duì)稱，右側(cè)乳房皮膚表面可見(jiàn)迂曲靜脈叢，無(wú)橘皮樣改變，無(wú)酒窩征；雙側(cè)乳頭乳暈對(duì)稱，乳頭內(nèi)陷，擠壓無(wú)溢液。

右側(cè)乳房11點(diǎn)位可觸及大小約3 cm×2 cm質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度可。右側(cè)腋窩可觸及到2 cm×1 cm腫塊，表面光滑，移動(dòng)性好。余未觸及明顯腫物。乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)右乳實(shí)性占位性病變；右腋下實(shí)質(zhì)性低回聲，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。入院初步診斷為右乳腫塊。

1.2 入院后完善相關(guān)檢查 胸部CT示：右肺中葉及雙肺下葉后基底段纖維條索，右肺下葉局限性肺氣腫，余雙肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。右乳內(nèi)見(jiàn)類圓形腫物影，直徑約27.3 mm；右側(cè)腋窩見(jiàn)多個(gè)增大淋巴結(jié)，較大者短徑約12.4 mm。肝膽胰脾腎臟彩超及婦科超聲檢查均無(wú)異常。乳腺腫瘤標(biāo)志物檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2 診治經(jīng)過(guò)

2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者病情與家屬詳細(xì)溝通后，病人及家屬表示拒絕行乳腺穿刺活檢。遂全麻下行右側(cè)乳房腫物切除術(shù)并送檢術(shù)中快速冰凍病理。術(shù)中快速病理檢查結(jié)果回報(bào)：（右乳腫物）增生的纖維組織內(nèi)見(jiàn)異形腺體，腔內(nèi)見(jiàn)少量壞死，良惡性難定，淋巴組織內(nèi)見(jiàn)增生的梭形細(xì)胞，不排除腫瘤性病變。就該病理結(jié)果回報(bào)詳細(xì)與病人家屬溝通后，決定待石蠟切片結(jié)果擬定下一步診療計(jì)劃。術(shù)中進(jìn)一步切除右側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)。

2.2 石蠟切片病理結(jié)果 右乳化生性癌（癌肉瘤），腫物大小30 mm×25 mm×18 mm）。癌細(xì)胞呈腺管狀排列，間質(zhì)肉瘤變，脈管和神經(jīng)未見(jiàn)確切累及。免疫組化：CK（上皮+），Vim（間葉+），EMA（上皮+），P63（-），CK5/6（-），E-Cadherin（+），ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（20% +）。遂全麻下行右乳乳腺癌改良根治術(shù)，并行腋窩淋巴結(jié)清掃。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)腔查無(wú)活動(dòng)性出血后留置引流管2枚，彈力繃帶加壓包扎固定，手術(shù)結(jié)束。

2.3 術(shù)后病理檢查報(bào)告 右乳腺改良根治標(biāo)本于缺損旁及四象限分別取材，鏡下為乳腺腺病伴纖維脂肪組織，乳頭、皮膚及基底筋膜均未見(jiàn)癌。腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（2/19），最大轉(zhuǎn)移灶直徑5 mm。余淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。綜合考慮病人狀態(tài)及病理類型，給予多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TEC）方案化療?；熎陂g病人無(wú)不適主訴，用藥完成后出院。術(shù)后隨訪復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

乳腺癌肉瘤屬化生性腫瘤，臨床少見(jiàn)、惡性程度高，包含癌和肉瘤兩種成分，鏡下觀察其形態(tài)可以是由任何類型的癌和任何類型的肉瘤組成，二者之間無(wú)過(guò)渡[1]。而關(guān)于兩種成分的細(xì)胞來(lái)源存在較大爭(zhēng)議?，F(xiàn)大量研究認(rèn)為，乳腺癌肉瘤中的肉瘤成分并不是間葉組織來(lái)源。Gogas等分子生物學(xué)研究表明，乳腺癌肉瘤中癌與肉瘤成分很大可能來(lái)源于同一個(gè)乳腺癌干細(xì)胞，還指出癌癥首先發(fā)生并誘發(fā)、推動(dòng)了肉瘤的發(fā)生[2]。

圖1 乳房及腋窩腫物切除術(shù)后

圖2 乳腺癌改良根治術(shù)后

圖3、4 鏡下所見(jiàn)，癌細(xì)胞呈腺管狀排列，間質(zhì)肉瘤變

圖5、6 右乳腫物及右側(cè)腋窩腫物CT下影像

乳腺癌肉瘤臨床上以可捫及腫塊為首發(fā)特征?；颊叱Ｖ髟V無(wú)疼痛，后期生長(zhǎng)迅速，短時(shí)間內(nèi)可致皮膚破潰。該例病人發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年，近2個(gè)月增大明顯，引起病人重視并就診。這些臨床特點(diǎn)相比其他類型乳腺癌均不典型，致使乳腺癌肉瘤難以通過(guò)臨床特點(diǎn)鑒別。由于乳腺癌肉瘤包含癌和肉瘤兩種成分，兼具二者雙重特點(diǎn)，既可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，又可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，然而經(jīng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率低于其他類型乳腺癌[3]，Hennessy等報(bào)道中指出，乳腺癌肉瘤的淋巴結(jié)陽(yáng)性率約為6%～25%，低于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但與乳腺肉瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性率相當(dāng)[4]。

乳腺癌肉瘤病人的術(shù)前診斷中除了結(jié)合臨床表現(xiàn)，多以乳腺X線攝片、乳腺CT、乳腺M(fèi)RI、乳腺B超及超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢輔助診斷[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌肉瘤X線表現(xiàn)可具有癌和肉瘤兩種成分的任一特征（以乳腺癌為主的特征：呈不規(guī)則腫塊或不對(duì)稱性致密，邊界不清，邊緣毛刺，血運(yùn)豐富，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)細(xì)小鈣化；以乳腺肉瘤為主的特征：表現(xiàn)為較大腫塊，形態(tài)呈分葉狀，大部分邊緣密度較高[6]）。CT表現(xiàn)為腫物周圍可見(jiàn)粗大血管型毛刺，瘤體與皮膚間可見(jiàn)多條細(xì)線樣小毛刺，皮膚內(nèi)皮層不規(guī)則增厚，腫物擠壓鄰近腺體。MRI則表現(xiàn)為T1WI腫物可呈分葉狀，呈混雜低信號(hào)；T2WI腫物可略呈分葉毛刺狀，呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)[7]。最為簡(jiǎn)便易行的超聲學(xué)檢查對(duì)于該疾病的鑒別亦無(wú)特異指征，通常彩超顯示腫塊較大，邊緣不規(guī)則，可顯示豐富血流信號(hào)，也可因乳腺的壞死及囊性變而呈現(xiàn)復(fù)雜囊實(shí)性混合回聲。本例病人B超示右乳腺見(jiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。均符合癌肉瘤超聲下特點(diǎn)，但無(wú)特異性。

目前對(duì)于乳腺癌肉瘤診斷及鑒別診斷的最常用方法是免疫組織化學(xué)檢查。其免疫組化特點(diǎn)有：1）癌成分通常表達(dá)CK（AE1及AE3）和EMA，激素受體ER、PR、Her-2通常表達(dá)陰性；2）肉瘤成分通常表達(dá)Vimentin，其他間葉性標(biāo)記如S-100、Desmin、SMA、Actin也可表達(dá)陽(yáng)性[8]。需要指出的是，免疫組織化學(xué)檢查對(duì)于乳腺癌肉瘤病人的診斷、鑒別診斷以及治療方案的選擇具有非常重要的意義。

以上特點(diǎn)致使乳腺癌肉瘤難以通過(guò)病理免疫組化分析以外的方式明確臨床診斷，這也是該例病人短時(shí)間經(jīng)歷2次乳腺手術(shù)的直接原因。目前臨床上提倡超聲介入細(xì)針穿刺活檢，用于乳腺腫塊的明確診斷，并可直接進(jìn)行根治性手術(shù)，避免病人二次手術(shù)的痛苦[9]。臨床上對(duì)于乳腺癌肉瘤病人的治療應(yīng)選擇根治性手術(shù)為主，輔以化療、放療以及內(nèi)分泌治療的綜合性治療手段[10]。由于術(shù)前難以明確乳腺癌肉瘤的診斷，故可選擇術(shù)中先行乳房腫物切除術(shù)，并送檢術(shù)中快速冰凍病理檢查，根據(jù)其快速病理檢查結(jié)果決定手術(shù)方式（乳房腫物切除術(shù)、乳腺切除術(shù)或乳腺癌根治術(shù)）。該例病人入院時(shí)右側(cè)乳房及腋窩分別可觸及一質(zhì)硬腫物，第一次手術(shù)先行右側(cè)乳房及腋窩腫物切除術(shù)并送檢術(shù)中快速冰凍病理檢查，未能明確其成分性診斷。遂待其病理組織學(xué)及免疫組化檢查明確診斷為乳腺癌肉瘤后行右側(cè)乳 腺癌改良根治術(shù)，并行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后予以輔助化療，并根據(jù)病人雌孕激素受體狀況以及Her-2基因擴(kuò)增情況決定是否施行內(nèi)分泌治療及曲妥珠單抗靶向治療。由于癌肉瘤同時(shí)具有癌及肉瘤的生物學(xué)特征，研究指出，以肉瘤成分為主的病人容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，放射治療可加強(qiáng)局部控制[11-12]。而對(duì)于腫塊較大，分期較晚的病人，術(shù)前予以放化療等新輔助治療可使腫瘤縮小，以期達(dá)到減瘤降期的目的，為根治性手術(shù)提供有利條件，并可減少局部復(fù)發(fā)，預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高病人生存率。