王麗麗，單 玲，馮俊燕，王承芯，賈飛勇，杜 琳

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)育行為兒科，長(zhǎng)春 130021）

腦性癱瘓（CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群。CP的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1]。全世界范圍內(nèi)的總患病率是2‰～3‰[2-4]。痙攣型腦性癱瘓是腦性癱瘓中常見(jiàn)的類型[5]，腓腸肌痙攣是痙攣型腦癱的主要特點(diǎn)，是治療痙攣型腦癱中重要的環(huán)節(jié)之一。針灸現(xiàn)已應(yīng)用于腦性癱瘓中，且安全性得到了廣泛認(rèn)可[6-8]。本研究在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，采用優(yōu)化取穴方案，對(duì)比觀察電針組和針刺組痙攣型腦癱兒童的腓腸肌痙攣的即時(shí)緩解效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月－2017年6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)育行為兒科門診或長(zhǎng)期康復(fù)的痙攣型腦癱患兒（年齡24～60個(gè)月）32例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為電針組和針刺組，各16例。電針組脫落及剔除1例，完成15例，其中男10例，女5例，月齡在25～47個(gè)月，平均月齡（33.4±4.8）個(gè)月；針刺組脫落及剔除2例，完成14例，其中男9例，女5例，月齡在24～43個(gè)月，平均月齡（32.1±6.5）個(gè)月。2組患兒月齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究已進(jìn)行中國(guó)臨床注冊(cè)，注冊(cè)編號(hào)為：ChiCTR ONC-15007633。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》[9]。必備條件：1）中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；2）運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；3）反射發(fā)育異常；4）肌張力及肌力異常。參考條件：1）引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；2）頭顱影像學(xué)佐證（52%～92%）。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）月齡在24～60個(gè)月者；3）簽署家長(zhǎng)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）治療部位有潰瘍者；2）嚴(yán)重心臟病、心律失?；蛐呐K、肺、肝或腎的嚴(yán)重器官功能障礙者；3）存在出血性疾病、凝血障礙者；4）在手術(shù)或肉毒桿菌毒素注射治療期間者；5）患兒或家長(zhǎng)不能配合者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）中途放棄治療者；2）患兒依從性差者；3）因其他急慢性疾病延誤針刺治療者；4）未能及時(shí)進(jìn)行評(píng)估者；5）在治療期間修訂為其他疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)療法（PT）：采取任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：1次/d，30 min/次；作業(yè)治療（OT）：1次/d，30 min/次；感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練（SI）：1次/d，30 min/次。

1.5.2 針刺組 根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T1 2346-2006《腧穴名稱與定位》[10]進(jìn)行腧穴定位。取穴：足三里（ST36）、上巨虛（ST37）、三陰交（SP6）、懸鐘（GB39）。操作：選擇華佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm規(guī)格的一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào)），取坐位或抱坐位，常規(guī)皮膚消毒后，快速刺入皮膚內(nèi)，各穴行小幅度提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針20 min，1次/d。

1.5.3 電針組 取穴及基本操作同針刺組，得氣后，在足三里和上巨虛連接上海華誼G6805-2A低頻脈沖治療儀，確定旋鈕的強(qiáng)度歸零后，打開電源，調(diào)節(jié)旋鈕的強(qiáng)度，逐漸增加到輕度肌肉收縮。留針20 min，1次/d。

1.6 觀察指標(biāo) 1）sEMG：選擇加拿大TT公司偉思技術(shù)公司開發(fā)的型號(hào)為SA7550表面肌電分析系統(tǒng)和型號(hào)為CH55-D的一次性心電圖電極片，通過(guò)附著在人體骨骼肌表面的電極，記錄和觀察肌肉活動(dòng)[11]。操作：在專門防電磁干擾肌電圖室內(nèi)進(jìn)行（室溫范圍：22～25 ℃），患兒取仰臥位，伸膝，于腓腸肌局部皮膚消毒，取腓腸肌肌腹隆起處最高點(diǎn)，沿著肌纖維走形的方向貼敷電極片，根據(jù)系統(tǒng)提示，共進(jìn)行3次測(cè)量，取患兒配合最好的1次結(jié)果為準(zhǔn)。2）PROM：PROM是指踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所達(dá)到的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。操作：患兒取仰臥位，伸膝，踝關(guān)節(jié)處于中立位，檢查者用手掌以中等壓力壓足底至最大限度，另一助手進(jìn)行測(cè)量，量角器軸心位于踝中點(diǎn)下約2.5 cm，固定臂與腓骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與第5跖骨平行，連續(xù)測(cè)量3次，取3次平均數(shù)作為最后結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，為確保研究的一致性，采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入的方式。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PROM指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1 。

注：與治療前比較，# P＜0.05；與針刺組比較，△P＜0.05

2.2 2組治療前后RMS指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表2。

表 2 2組治療前后RMS指標(biāo)變化比較（± s ） μν

表 2 2組治療前后RMS指標(biāo)變化比較（± s ） μν

注：與治療前比較，# P＜0.05；與針刺組比較，△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后針刺組 14 20.1±10.2 17.9±9.6#電針組 15 17.6±8.3 11.0±5.3#△

3 討論

在針灸治療痙攣型腦性癱瘓的臨床中，常用的穴位有足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、解溪、承山、腦清、根平等[12]。本研究首次選擇上巨虛和足三里治療痙攣型腦癱的下肢痙攣。結(jié)果顯示，治療后2組的RMS值均明顯降低，提示肌肉痙攣有所緩解。產(chǎn)生作用的原因可能如下：1）足三里和上巨虛屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，脾主肌肉，脾與胃相表里，故對(duì)肌肉的調(diào)節(jié)起到一定的作用；2）足三里和上巨虛均位于脛前肌上，脛前肌屬于腓腸肌拮抗肌，通過(guò)增加脛前肌的肌力，從而降低腓腸肌的肌張力。

電針（EA）已被證實(shí)能顯著改善傳統(tǒng)針灸在多種疾病中的治療效果[13]。電針能有效刺激肌肉，增強(qiáng)肌肉的興奮性，興奮拮抗肌，抑制痙攣肌，使痙攣肌與拮抗肌達(dá)到肌張力平衡的狀態(tài)[14]。另外，電針在提高血清GABA水平及腦內(nèi)的AChE水平的作用優(yōu)于普通針刺[15-16]。本研究將電針和針刺設(shè)為對(duì)照研究，結(jié)果顯示治療后電針組RMS和PROM均較針刺組顯著降低，提示電針緩解痙攣的作用優(yōu)于普通針刺。

sEMG是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)進(jìn)行隨意性和非隨意性收縮性活動(dòng)時(shí)的生物電變化經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大、顯示和記錄所獲得的一維電壓時(shí)間序列信號(hào)[17]，已經(jīng)逐步應(yīng)用于小兒腦癱肌張力的評(píng)估中。本研究顯示針刺組PROM治療后無(wú)明顯改善，但RMS值治療后明顯下降，提示表面肌電評(píng)估肌肉痙攣改善效果的敏感度優(yōu)于踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度測(cè)量，且數(shù)據(jù)相對(duì)客觀。

本研究的樣本量尚小，在后期的臨床研究中應(yīng)增加樣本量以更好的確認(rèn)電針治療的效果。此外，本研究提示電針緩解腓腸肌痙攣的即時(shí)效果優(yōu)于普通針刺，但電針的長(zhǎng)期效果尚待觀察，需要后續(xù)更多研究證實(shí)。