李淑春，張 虹，李吉祥，季有波*

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科，長春 130041；2.長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)部，長春 130031）

頸椎病是臨床上常見的慢性疼痛性疾病之一。隨著社會的發(fā)展，低頭學(xué)習(xí)、工作和低頭用手機(jī)的人群明顯增加，加之缺乏有效的體育運動，導(dǎo)致頸椎病，尤其是青少年頸椎病的發(fā)病率呈逐年顯著上升趨勢[1]。青少年頸椎病與成年人的頸椎病有明顯不同，除了具有頸肩部疼痛不適癥狀以外，患者常伴有頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等癥狀，給青少年的成長、學(xué)習(xí)、記憶、睡眠等諸多方面均帶來嚴(yán)重的不良影響。目前青少年頸椎病多采取針灸、推拿、理療等單一的治療方法，治療效果及預(yù)后均不甚理想。筆者采用推拿結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Mulligan技術(shù)治療該病，收到較滿意療效。總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科門診2017年5月－2018年5月青少年頸椎病患者80例，依照隨機(jī)與雙盲原則分為治療組與對照組，各40例。治療組，男17例，女23例；年齡10～18歲，平均年齡（16.25±2.13）歲；病程1～40個月，平均病程（10.45±10.25）個月；分型，頸型20例，神經(jīng)根型5例，椎動脈型9例，混合型6例；臨床頸椎功能障礙的指數(shù)（NDI）[2]評分（36.40±6.35）%，視覺模擬評分（VAS）評分（4.65±1.38），Borden值（3.21±1.64）mm，頸椎正側(cè)位片示頸椎生理曲度變直26例，骨質(zhì)增生5例；對照組，男20例，女20例；年齡9～18歲，平均年齡（15.38±2.50）歲；病程1～39個月，平均病程（11.13±8.65）個月；分型，頸型 20例，神經(jīng)根型6例，椎動脈型7例，混合型7例；NDI評分（39.75±6.25）%，視覺模擬VAS評分（4.75±2.40），Borden值（3.15±1.52）mm，頸椎正側(cè)位片示頸椎生理曲度變直27例，骨質(zhì)增生5例。2組患者在年齡、性別、病程、癥狀、體征及影像學(xué)資料等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)第二屆頸椎病專題座談會中討論的標(biāo)準(zhǔn)[2]制定本研究的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）具備頸椎病的臨床特征表現(xiàn)；2）影像檢查顯示少有間盤或椎體關(guān)節(jié)退變性改變，而以頸椎曲度改變異常為特點；3）影像檢查改變與臨床癥狀體征表現(xiàn)一致。影像學(xué)改變征象對頸椎病的臨床診斷具有重要價值。

1.3 納入及剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在9～18周歲者；3）能參加并完成本研究者，所入選患者均簽定“治療知情書”。剔除標(biāo)準(zhǔn)： 1）頸部急性外傷者；2）頸椎先天性疾病和結(jié)構(gòu)破壞性病例；3）合并有精神疾患及嚴(yán)重內(nèi)科病者；4）已經(jīng)或正在接受其它方案治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）不能按時接受治療或不配合治療者；2）因資料不全而不能判定療效者；3）因中途接受其他治療方法而影響判定療效者；4）因治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)必須停止治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 推拿手法結(jié)合Mulligan手法。

1.4.1.1 推拿治療 患者取仰臥位，醫(yī)者用?法、揉法、按法等對頸部及患側(cè)肩部進(jìn)行放松性治療。1）患者取坐位，醫(yī)生站立其后，以拇指與中指指腹按揉風(fēng)池穴1 min，然后從風(fēng)池至頸椎根部，以拇指、食指指腹相對用力拿捏項部兩旁的軟組織，自上而下操作5 min。然后以?法放松頸、肩部的肌肉5 min。2）在上、下項線和上下項線之間，頸椎橫突和棘突，采用分筋治療，以調(diào)整頭最長肌、胸鎖乳突肌、斜方肌上部、頭后大小直肌和頭半棘肌等起止點處病變。3）在頸椎和上段胸椎棘突旁尋找壓痛和異常改變處以按壓、分筋、理筋的手法治療，以調(diào)整頭最長肌、胸鎖乳突肌、斜方肌上部、頭后大小直肌和頭半棘肌等肌腹的病變。4）在頸部拔伸，把頸椎關(guān)節(jié)牽拉開，邊牽引邊做頭頸部的前屈、后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等動作。5）最后以拍打頸肩部及上肢肌肉組織進(jìn)行放松，結(jié)束推拿手法治療。

1.4.1.2 Mulligan手法 1）查體若患者是頸椎旋轉(zhuǎn)時疼痛，通過上述方法找到病變位的頸椎節(jié)段，并囑患者坐位，治療師站于患者后面，右側(cè)拇指作為定位置于棘突或關(guān)節(jié)突上，左手拇指可疊加在右手拇指上幫助固定且加壓，其余4指托住患者頭部，囑患者主動做頸椎旋轉(zhuǎn)，在患者主動旋轉(zhuǎn)時治療師的拇指用力方向向眼的方向用力，且在轉(zhuǎn)動過程中手用力力度和方向保持恒定，不要使抵住的位置發(fā)生改變，還應(yīng)注意不要讓患者軀干跟隨移動，手法操作5～9次。2）查體若患者是頸椎屈伸時疼痛，通過上述方法找到病變位的頸椎節(jié)段囑患者坐位，治療師站于患者前側(cè)面，治療手從前向后環(huán)抱著患者頭部，使患者下頜放于治療手的手臂上，固定頭部，小指定位病變部的關(guān)節(jié)突上，輔助手食指可疊加在治療手小指上來幫助固定且加壓，治療手用力方向向?qū)?cè)眼的方向用力，治療手的小指在抵住關(guān)節(jié)突加壓之后，用輔助手做朝向眼睛的推動，手法過程中手用力方向恒定，使抵住的位置不發(fā)生改變，注意不要讓患者頭部過度的移動。手法操作5～9次。

1.4.2 對照組 同治療組推拿手法治療。治療周期：1次/d，20～30 min/次，10次為1個療程，共治療2個療程，療程中間休息2 d。

1.5 觀察指標(biāo) NDI 評分共有10個項目：頸痛與相關(guān)癥狀、ADL兩部分，受試者依據(jù)自己情況進(jìn)行填寫。如果分?jǐn)?shù)越高則表示功能障礙程度越嚴(yán)重；按公式計算研究對象的頸椎功能受損程度：頸椎功能受損的指數(shù)（%）=各個項目得分總和/（受試的對象完成項目數(shù)×5）×100%。視覺模擬評分（VAS）評分是在白紙畫一條10cm長直線，兩端代表無痛和最痛?；颊咴谄渲袠?biāo)出自己感受疼痛程度。頸椎的生理曲度測量，在治療前與治療2個療程后，在頸椎側(cè)位片上測定Borden值。安全指標(biāo)，在治療時記錄下可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，并分析原因。

1.6 評價療效標(biāo)準(zhǔn)則 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。1）痊愈：臨床癥狀消失，肌力恢復(fù)正常，頸與肢體功能恢復(fù)正常，可參加工作和勞動；2）有效：臨床部分癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，頸肩背疼痛減輕，頸與肢體功能改善；3）無效：臨床癥狀無改善或加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有采集的數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中數(shù)據(jù)計量資料用正態(tài)性檢驗，以 t檢驗、方差分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示；等級資料以 Ridit 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 40） 例

2.2 2組治療前后VAS 、Borden、NDI指標(biāo)變化比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS 、Borden、NDI指標(biāo)變化比較（± ，n = 40）s

表2 2組治療前后VAS 、Borden、NDI指標(biāo)變化比較（± ，n = 40）s

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 VAS Borden NDI治療組 治療前 6.56±2.01 36.89±6.25 4.65±1.35治療后 2.19±1.56##△ 17.96±6.25##△ 1.41±1.20##△對照組 治療前 6.68±2.06 37.03±5.95 4.76±1.28治療后 3.20±1.66## 25.86±8.52## 3.46±1.23##

2.3 2組安全性評價 2組患者均無明顯不適病例出現(xiàn)。

3 討論

按照頸椎病的定義，是指頸椎間盤退變，在此基礎(chǔ)上，繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退變所致的神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的相應(yīng)癥狀與體征[4]。根據(jù)定義來看，這是以往頸椎病多發(fā)生于中老年人的臨床表現(xiàn)。但是隨著工業(yè)社會化的發(fā)展，人們社會學(xué)習(xí)、工作壓力的逐漸增大，青少年伏案學(xué)習(xí)和休息及玩游戲以及不良坐姿等引發(fā)的青少年頸椎病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。曾經(jīng)有頸椎病發(fā)生在14歲以下兒童的案例報道[5]。病因?qū)W研究[6]發(fā)現(xiàn)，青少年頸椎病的發(fā)病因素已由勞損、退變等因素轉(zhuǎn)變到不良的生活與工作行為習(xí)慣、不良環(huán)境和體質(zhì)等因素，平均每天低頭時間與頸椎病發(fā)病或癥狀加重呈明顯的相關(guān)性。與中老年頸椎病臨床癥狀表現(xiàn)有所不同，該病的發(fā)病人群由于年輕，病程相對較短，因此頸椎的退變、增生、椎間盤退變、突出等改變相對較少。從本研究的觀察病例來看，患者的頸椎正側(cè)位DR片檢查均有頸椎生理曲度異常的改變，退行性改變較少見[7-9]?？涤窆萚10]進(jìn)行 3 261 例患者的頸椎正側(cè)位片檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 886例已經(jīng)有頸椎曲度的異常改變，占受檢人數(shù)陽性率57.81% 。頸椎生理曲度的異常變化是頸椎的骨關(guān)節(jié)和頸部肌肉韌帶軟組織之間的平衡失調(diào)的結(jié)果，最終導(dǎo)致頸部失穩(wěn)，這在頸椎病發(fā)病與發(fā)展過程中起著舉足輕重的作用[11]。頸椎生理曲度異常，表現(xiàn)為生理曲度變直、甚至反弓，是頸椎椎體受力異常后的痕跡表現(xiàn)，也是頸椎最終整體失衡狀態(tài)的表現(xiàn)[12]。因此，研究以青少年的頸椎病發(fā)病因頸椎曲度的異常、椎體位移、關(guān)節(jié)錯位以及肌肉筋膜軟組織失衡的病理改變?yōu)橹?。頸椎曲度的異常改變，我們考慮是一種自我保護(hù)性和代償性的反應(yīng)，能夠暫時恢復(fù)頸椎穩(wěn)定，可以緩解癥狀，但病變一旦超過人體自身的代償能力，就會引起頸椎關(guān)節(jié)、椎周肌肉、韌帶等的持續(xù)性應(yīng)力異常，長久則破壞肌肉與頸椎關(guān)節(jié)之間的的力學(xué)平衡，影響頸部肌肉、筋膜、神經(jīng)和血管的功能[13]。在頸椎尚未發(fā)生明顯的退變時，頸椎曲度的異常即椎體空間位置的相對異常是反映頸椎病理改變的重要病理指征[14]。

解除頸部肌肉筋膜的異常痛點，恢復(fù)椎體正常的解剖位置關(guān)系，改善頸椎的異常曲度，恢復(fù)頸部筋肉組織和椎體關(guān)節(jié)的動靜力學(xué)平衡，是治療青少年頸椎病的根本。本研究采用的方法是從經(jīng)筋肌肉軟組織病變和椎體關(guān)節(jié)位置異常的2個方面入手。推拿手法經(jīng)過對經(jīng)筋病灶點的松解，對短縮、痙攣的軟組織的拉伸，對于肌力下降的軟組織的強(qiáng)化作用，均可以改善經(jīng)筋肌肉軟組織的力學(xué)特性[15]。Mulligan手法[16]可改善頸椎間關(guān)節(jié)活動范圍，糾正頸椎間關(guān)節(jié)間的錯位；Mulligan治療技術(shù)將外力直接作用于患椎的棘突上，促使移位椎體復(fù)位[17]，同中醫(yī)手法的調(diào)整經(jīng)筋作用一起，筋骨并重，共同恢復(fù)頸椎的內(nèi)外平衡，達(dá)到骨正筋柔，氣血以流的目的，因此能獲得較好的療效。本研究也證實采用的治療方法具有較好的安全性。傳統(tǒng)推拿的推扳、旋轉(zhuǎn)手法操作有一定的危險性，手法操作技巧要求高。Mulligan手法簡單、安全，易于掌握，臨床操作的安全系數(shù)明顯增高。

青少年頸椎病患者的發(fā)病年齡及頸椎的退行性改變程度相對較輕[18]。根據(jù)“治未病”和“既病防變”的原則[19]，在治療疾病的同時，應(yīng)鼓勵患者做頸部的屈伸和側(cè)屈旋轉(zhuǎn)的抗阻運動鍛煉。 通過頸部功能鍛煉，恢復(fù)頸椎周圍肌肉的力學(xué)平衡[20]，使通過推拿結(jié)合Mulligan技術(shù)治療所達(dá)成的新平衡得以鞏固，并能恢復(fù)頸椎的生理曲度[21-23]，對進(jìn)一步防治頸椎病大有裨益。故在青少年頸椎病的發(fā)病早期防治本病，是為最佳治療時機(jī)，對防止頸椎病的進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。所以提高人們對青少年頸椎病認(rèn)識，提高老師、家長乃至全社會對青少年頸椎病的關(guān)注，并且進(jìn)一步如何開展頸椎病的健康教育，把開展頸椎的預(yù)防措施（課間操、工間操）進(jìn)入到學(xué)校、社區(qū)、工廠，并酌情配合傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)功法鍛煉，如易筋經(jīng)、太極拳、八段錦等，能夠達(dá)到未病先防，有病早治防變，并且與治療和預(yù)防復(fù)發(fā)融為一體，更符合中醫(yī)“未病先防”和“已病防變”的思想和理念。同時，注意平時的坐姿端正，避免長時間低頭伏案工作，避免一個姿勢和體位的持續(xù)時間過長，通過調(diào)整上下課和休息的時間，睡眠時枕頭高度適當(dāng)，加上正確和恰當(dāng)?shù)牡捏w育鍛煉，該疾病多可痊愈[24-25]。這對防治青少年頸椎病的具有十分重要的意義。