褚雪菲，劉道龍，姜德友

（1.三亞市中醫(yī)院老年病科，海南 三亞 572000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科，哈爾濱 150000）

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的逐漸加快，焦慮狀態(tài)在人群中發(fā)病率越來(lái)越高，多表現(xiàn)為失眠并伴有軀體的不適，具體癥狀為夜間入睡困難，或睡中易醒、早醒，日間煩躁、乏力、頭暈、頭痛、多汗、胃痛、口干、口苦等。失眠是焦慮的前驅(qū)癥狀，是患者感覺最痛苦的表現(xiàn)，明顯降低患者的生活質(zhì)量，并帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。筆者自2017年開始用四逆散合百合地黃湯加減治療焦慮性失眠，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選擇2017年1月—2018年4月我院門診及住院的病人30例，男12例，女18例，年齡最小者27歲，最大者80歲，平均55.77歲，病程最長(zhǎng)者3年，最短者2月余，平均9個(gè)月，病情程度根據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[1]評(píng)分，≥14分者13例，≥21分者15例，≥29分者2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第 3版（CCMD-3）制定。同時(shí)參照《漢密爾頓焦慮量表》（HAMA）的主要因子進(jìn)行焦慮狀態(tài)的診斷。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，參照中國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]確定診斷，主證：不寐； 次證：1）心煩；2）頭暈；3）頭痛；4）心悸；5）汗出；6）咽中異物感；7）恐懼感。舌淡暗，苔薄白，脈弦。1）～7）只要具備一項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 治療方法 中藥治療以四逆散[3]合百合地黃湯[4]加減，方藥組成：柴胡15 g，枳殼15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，百合20 g，生地10 g，首烏藤20 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮10 g。顆粒劑，水沖服，1劑/d，2次/d，飯后服。伴有心慌、易驚汗出加珍珠母30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，伴有胃部不適加砂仁10 g。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第 1 輯制定。1）臨床痊愈：治療后，睡眠時(shí)間正?；蛘咭归g睡眠時(shí)間＞ 6 h，睡眠質(zhì)量好，醒后精神充沛而無(wú)疲勞感。2）顯效：治療后睡眠總時(shí)間數(shù)較治療前增加≥3 h。3）有效：治療后睡眠總時(shí)間數(shù)較前增加＜ 3 h。4）無(wú)效：睡眠的總時(shí)間數(shù)較治療前無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料均采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后總睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間比較 見表1。

表1 治療前后總睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間比較（± s，n = 30）

表1 治療前后總睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間比較（± s，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05

時(shí) 間 總睡眠時(shí)間/h 入睡時(shí)間 /min治療前 3.38±0.64 65.43±27.03治療后 5.30±0.61# 33.07±15.50#

2.2 治療1周后與治療2周后伴隨癥狀療效結(jié)果比較 見表2。

表2 治療1周后與治療2周后伴隨癥狀療效結(jié)果比較（n = 30） 例

2.3 治療前后HAMA評(píng)分比較 見表3。

表3 治療前后HAMA評(píng)分比較（± s ，n = 30）

表3 治療前后HAMA評(píng)分比較（± s ，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與治療1周后比較，△P＜0.05

時(shí) 間 HAMA評(píng)分治療前 20.30±3.32治療1周后 14.13±3.79#治療2周后 8.76±3.37#△

3 討論

對(duì)失眠病機(jī)的研究過(guò)程中認(rèn)為，現(xiàn)代人生活壓力大，七情不能調(diào)達(dá)。宋代陳無(wú)擇認(rèn)為“七情，人之常性，動(dòng)之則先臟腑郁發(fā)，外形于肢體”。情志失調(diào)是失眠最重要的原因。因焦慮性失眠患者多伴有驚恐、易怒、擔(dān)憂的人格特點(diǎn)[5]，故而肝氣郁滯，郁久化火成為其發(fā)病的主要病機(jī)。正如《內(nèi)經(jīng)》中“肝者，將軍之官，謀略出焉?！备螌?duì)人的情志有著至關(guān)重要的影響。肝的氣機(jī)條暢，才能保障五臟氣血運(yùn)行的暢達(dá)[6-7]。肝氣郁久化火，心肝火旺，暗耗陰血，腎陰虧虛，心腎不交為發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵?！侗孀C錄》曾指出：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安”[8]。綜上，治療焦慮性失眠可選用四逆散合百合地黃湯加減。

四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳殼、炙甘草四味中藥組成。方中柴胡為君，疏肝解郁；白芍為臣，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以斂陰和陽(yáng)，調(diào)達(dá)肝氣[9]；枳殼為佐藥理氣解郁[10]，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；枳殼與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和；甘草為使藥，調(diào)和諸藥[11]。四逆散為疏肝解郁的基礎(chǔ)方。

百合地黃湯[12]出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》：“百合病者，百脈一宗，悉治其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！?其病機(jī)為陰虛而有內(nèi)熱，虛為陰虛，內(nèi)熱當(dāng)為虛熱、余熱、郁熱皆有。治宜滋陰清熱、寧心安神，故百合地黃湯主之。百合地黃湯可治療中醫(yī)神志失和類病變[13-16]。百合地黃湯方中百合味甘，其性微寒，有清心安神的作用； 生地黃味甘苦，其性微寒，益心營(yíng)，清血熱， 滋養(yǎng)腎陰、清熱生津作用，兩藥合用可共奏清心安神的功效。臨床上諸多醫(yī)家用此方治療更年期綜合征、抑郁焦慮癥、失眠[17-20]等。

在現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究中，劉珊珊[21]采用電刺激法誘導(dǎo)大鼠失眠，利用腦電圖的描記法觀察服用四逆散后失眠大鼠睡眠時(shí)相的變化情況。結(jié)果顯示，四逆散可顯著的延長(zhǎng)失眠大鼠的總的睡眠時(shí)間（TST），并使覺醒時(shí)間（W）顯著的減少，可顯著改善睡眠質(zhì)量。

藥理學(xué)研究表明百合中的百合甙有鎮(zhèn)靜的作用，可提高睡眠的質(zhì)量[22-23]。李夢(mèng)華[24]根據(jù)5-HT、NE參與睡眠生理調(diào)節(jié)的機(jī)制，通過(guò)用百合地黃湯對(duì)失眠大鼠模型的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該方能下調(diào)腦內(nèi)NE的水平，升高 5-HT的水平，從而顯著的改善睡眠的狀況。目前百合地黃湯治療焦慮癥的臨床研究較少[25]，王愛平等[26]借助焦慮抑郁量表和耳鳴程度評(píng)分量表，評(píng)價(jià)百合地黃湯改善耳鳴焦慮抑郁情緒的療效。結(jié)果顯示百合地黃湯能顯著的改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，四逆散合百合地黃湯加減治療焦慮性失眠，治療后總睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間及HAMA與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），治療2周后的HAMA評(píng)分與治療1周后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療1周后伴隨癥狀改善總有效率93.1%，2周后伴隨癥狀改善的總有效率為98.27%，2者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

中藥治療可根據(jù)患者的依從性給予個(gè)體化治療，無(wú)西藥的依賴性及不良反應(yīng)，在調(diào)整睡眠的同時(shí)，改善焦慮引起的伴隨癥狀，配合心理疏導(dǎo)，可使患者的身體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的最佳狀態(tài)。