李國(guó)林，姜 雪，劉 寧

（1.大連市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116011；2.大連市友誼醫(yī)院教務(wù)科，遼寧 大連 116001）

李鐵教授，第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。李鐵教授結(jié)合現(xiàn)代人生活環(huán)境和工作環(huán)境與古人不盡相同的特點(diǎn)，認(rèn)為現(xiàn)代人多伴有焦慮和抑郁情緒，特別是冠心病患者伴有焦慮和抑郁的比例較高，也就是說(shuō)我們現(xiàn)在治療冠心病不僅僅要治療冠心病本身，還要緩解患者焦慮抑郁情緒，以達(dá)到冠心病和心理雙重治療的目地，才能更好地改善患者癥狀和預(yù)后，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“雙心醫(yī)學(xué)”模式[1-2]。李鐵教授認(rèn)為冠心病心絞痛的中醫(yī)病因病機(jī)主要是肝失疏泄，日久氣滯血瘀、瘀血痹阻心胸所致，認(rèn)為血瘀是胸痹發(fā)生的關(guān)鍵，氣滯又是胸痹發(fā)生的重要因素[3-4]。李鐵教授發(fā)現(xiàn)經(jīng)方在治療冠心病時(shí)多偏重于活血，但行氣之力不足，如血府逐瘀湯、復(fù)原活血湯等。李鐵教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合目前現(xiàn)代人的特點(diǎn)，在治療冠心病心絞痛的活血方劑基礎(chǔ)上，加重行氣之藥，以期行氣活血并重，達(dá)到氣行血行，瘀滯自消之目的，自擬解郁通痹湯（柴胡、丹參、香附、郁金、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、元胡、三七粉、乳香、沒(méi)藥、姜黃、白芍、甘草等）用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛的治療，適合現(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”模式的冠心病合并抑郁的患者，效果明顯[5]。報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月－2018年6月我院門診和住院部氣滯血瘀型冠心病心絞痛符合入選標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，按隨機(jī)表法分為治療組與對(duì)照組，各60例。2組在年齡、性別、病程、合并疾病情況、心絞痛疼痛程度、中醫(yī)證候積分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年頒布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；心絞痛癥狀輕重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、心絞痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》[7]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[9]中制訂的氣滯血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，均被臨床確診為心絞痛冠心病疾病：1）病癥均符合中醫(yī)胸痹氣滯血瘀型；2）普通心電圖有缺血性改變（ST段下移≥0.05 mV及/或R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置且＞0.2 mV）；3）患者年齡為50至70歲之間；4）均取得患者與家屬同意，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急性心肌梗死；2）重度心功能不全；3）重度高血壓患者；4）風(fēng)濕性心臟瓣膜病；5）甲狀腺性心臟??；6）心肌??；7）先天性心臟病；8）重度心臟神經(jīng)官能癥；9）嚴(yán)重肝、腎功能不全；10）急性腦血管?。?1）重度心律失常；12）精神系統(tǒng)疾病等。

1.4 剔除、脫落與終止實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合臨床心絞痛冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）遵醫(yī)行為依從性差者；3）用藥禁忌者，精神疾病者；4）探究過(guò)程中出現(xiàn)死亡者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 口服麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068），2粒，3次/d，口服；西藥常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，消心痛10 g，3次/d，口服，根據(jù)患者病情給予其鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物對(duì)癥治療，心絞痛發(fā)作時(shí)給予其舌下含1片硝酸甘油片（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445，山東信誼制藥有限公司）。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組西藥常規(guī)基礎(chǔ)上加用解郁通痹湯治療。方藥組成：柴胡20 g，丹參15 g，香附15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，元胡15 g，三七粉3 g（沖服），乳香10 g，沒(méi)藥10 g，姜黃15 g，白芍15 g，甘草10 g。加減：伴有高血脂者，加三七10 g，槐花15 g；舌質(zhì)紫暗有瘀斑者，加三棱30 g，莪術(shù)30 g；痰熱明顯者，加竹茹20 g，淡豆豉15 g，膽南星15 g；伴有心悸、氣短者，加麥冬15 g，五味子15 g；伴畏寒、四肢厥冷者，加附子10 g，細(xì)辛3 g；氣虛明顯者，加黃芪20 g，黨參20 g；失眠者，加酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g。上藥加水500 mL，水煎取汁300 mL，分2次服用，1劑/d，治療4周為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程，6個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較2組患者的臨床治療效果、中醫(yī)證候療效，并統(tǒng)計(jì)2組心絞痛發(fā)作次數(shù)改善情況、硝酸甘油用量，計(jì)算硝酸甘油停減率情況，并進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中臨床治療效果依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》進(jìn)行評(píng)定，分為顯效、有效及無(wú)效：顯效，患者治療后的臨床癥狀基本消失，心電圖檢查基本恢復(fù)正常；有效，患者治療后的臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心電圖檢查ST段回升超過(guò)0.5 mV，T波變淺25%以上；無(wú)效，患者治療后的臨床癥狀和心電圖檢查無(wú)明顯改善，以前2者的例數(shù)和計(jì)算總有效率。中醫(yī)證候療效參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)定，分為顯效、有效及無(wú)效：顯效，治療后，臨床癥狀及體征顯著改善，療效指數(shù)達(dá)到70%以上；有效，治療后臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)介于30%～70%之間；無(wú)效，治療后臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善，療效指數(shù)不足30%，以前2者的例數(shù)和計(jì)算總有效率，其中療效指數(shù)為治療后的中醫(yī)癥狀總積分的改善幅度。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 探究過(guò)程中采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS15.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異檢驗(yàn)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 60） 例

2.2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（ ± s ，n = 60 ） 次 /周

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（ ± s ，n = 60 ） 次 /周

注：與治療前比較，# P＜0.05，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 治療前 治療后治療組 4.5±0.8 1.3±0.5##△對(duì)照組 4.4±0.7 2.7±0.6#

2.3 2組硝酸甘油停減率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組硝酸甘油停減率比較 （n = 60） 例

2.4 2組中醫(yī)癥狀總療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)癥狀總療效比較（n = 60） 例

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者的血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查均為異常。對(duì)照組中出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭昏及面色潮紅各1例，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，頭昏乏力2例，治療組和對(duì)照組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%、8.33%，2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

解郁通痹湯立方理論依據(jù)源于《素問(wèn)·至真要大論》“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的論述。方中柴胡性苦、微寒、主疏泄，能疏肝理氣，調(diào)暢氣血；丹參性寒、味苦，能夠祛瘀止痛、活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血安神，二藥相合理氣活血，舒筋活絡(luò)，化瘀行血，經(jīng)絡(luò)通暢則不痛，共為君藥[9-10]。香附藥性偏辛溫，長(zhǎng)于疏肝理氣，行氣止痛；郁金藥性偏寒，既入血分又入氣分，長(zhǎng)于活血止痛，二藥相合共助君藥以增強(qiáng)疏肝理氣止痛之功效，推動(dòng)氣血運(yùn)行。當(dāng)歸性溫，歸肝、心經(jīng)，既能補(bǔ)血，又能活血、止痛；川芎辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，能活血、行氣、止痛[11]；桃仁性苦，味甘，能夠活血化瘀；紅花性辛溫，能夠活血通經(jīng)、祛瘀止痛，四藥均有活血化瘀止痛之能，共助君藥以增強(qiáng)活血化瘀之效[12]；四藥與元胡、三七粉同入血分，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效[13-14]；姜黃辛散溫通，既入血分又入氣分，入血分能活血，入氣分能行氣，其祛瘀止痛效果明顯[15-16]；乳香、沒(méi)藥二藥相須為用共奏活血化瘀，行氣止痛之效[17-18]，以上諸藥共為臣藥[19]；佐以白芍補(bǔ)血減陰，調(diào)節(jié)情緒，止痛祛瘀[20]，并且白芍還可降低其他藥物用藥不良反應(yīng)；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，氣滯得暢，瘀血得消，脈絡(luò)得通，痹痛自除[21]。全方配伍特點(diǎn)，疏肝理氣而無(wú)辛燥之弊，活血通脈而無(wú)傷血之虞，共奏理氣、活血、止痛之效[7]?，F(xiàn)代藥理研究[22-23]表明柴胡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；柴胡可以明顯降低小鼠的血清總膽固醇和甘油三酯，能抑制小鼠實(shí)驗(yàn)性高脂血癥的形成，能夠防治動(dòng)脈硬化的進(jìn)展[24]，另外柴胡的有效成分柴胡皂苷還有抗炎作用[25-26]?，F(xiàn)代藥理研究[27]表明丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集、防止血栓形成、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循環(huán)、降低心肌氧耗及抗動(dòng)脈硬化等作用，在臨床中普遍用于各種心血管疾病的預(yù)防和治療。

綜上所述，解郁通痹湯可明顯改善氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者的胸痛、胸悶、舌脈等中醫(yī)癥狀，能夠明顯縮短心絞痛發(fā)作次數(shù)、時(shí)間，減少硝酸甘油的用量, 同時(shí)在臨床實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此方配合腹式呼吸加穴位按摩對(duì)緩解“雙心醫(yī)學(xué)”模式中冠心病合并抑郁的患者效果更佳，而且此方對(duì)肝、腎功能，血、尿常規(guī)均無(wú)影響，臨床用藥安全有效，值得臨床推廣。