沈謝冬，劉遵婷，王鏡林，魏詩芳，劉秋月

（海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200001）

肝動脈化療栓塞術(shù) （transarterial chemoemboli-zation，TACE）是目前公認的治療原發(fā)性肝癌最有效的非手術(shù)治療方法［1］。治療方法多為經(jīng)股動脈入路行介入治療。橈動脈入路因局部并發(fā)癥減少［2-4］、患者舒適度提高、費用減少等優(yōu)勢在心臟介入學領域已獲得廣泛認可。近年來，經(jīng)橈動脈行外周血管介入治療技術(shù)應用日益廣泛。研究表明，橈動脈閉塞是影響橈動脈重復使用安全性及可行性的主要問題［5］；行TACE治療患者需接受多次介入手術(shù)，維護好穿刺路徑對患者具有重要意義。據(jù)報道［6］，壓迫時間是影響橈動脈閉塞的一個重要因素。本研究采用經(jīng)橈動脈穿刺行TACE治療，比較不同壓迫時間對局部并發(fā)癥及橈動脈入路的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年12月—2016年12月收治于本院介入診療科行經(jīng)橈動脈行TACE患者762例，男291例，女501例，平均年齡（57.7±10.7）歲。 其中，橈動脈穿刺＞1次131例，包括橈動脈穿刺2次73例，橈動脈穿刺≥3次58例，穿刺點均在同側(cè)。按隨機數(shù)字法分為A、B、C 3組各254例。A組平均年齡 （58.9±11.5）歲，APTT （42.18 ± 3.78） s，血小板計數(shù)（165.20 ±51.09）×109/L，穿刺次數(shù) 1次 220例，2次 25例，≥3次9例。B組平均年齡 （56.8±10.4）歲，APTT （37.34±11.27） s，血小板計數(shù)（153.80 ± 29.38）×109/L，穿刺次數(shù)1次221例，2次19例，≥3次14例。C組平均年齡（58.6 ± 10.8） 歲，APTT （42.84 ± 2.94）s， 血小板計數(shù)（115.00 ± 30.51）×109/L， 穿刺次數(shù) 1次 210例，2次29例，≥3次15例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：明確診斷為肝細胞肝癌，符合介入治療標準，預計生存期≥1個月；上肢Allen試驗陰性；橈動脈搏動良好，超聲下橈動脈直徑≥2 mm，無嚴重扭曲；無嚴重的心、腦、血管疾病和凝血功能障礙；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：患有嚴重心、腦、血管疾病，存在凝血功能障礙；需行血液透析治療；在隨訪期間發(fā)生其他疾病或病死。

1.2 方法

1.2.1 穿刺操作 患者均由2名具有5年以上介入經(jīng)驗的醫(yī)師操作完成。于術(shù)前行Allen試驗，檢查橈動脈、尺動脈血流情況，所有患者常規(guī)消毒左或右手及前臂皮膚至肘上10 cm，鋪無菌巾，選肘橫紋1～2 cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，2%利多卡因+肝素+硝酸甘油混合液局部麻醉后行Seldinger法穿刺，置入5F橈動脈鞘，經(jīng)鞘管側(cè)臂向橈動脈注射肝素3000 U+硝酸甘油200 mg以減輕血管痙攣。若經(jīng)一側(cè)橈動脈穿刺失敗，則改從同側(cè)尺動脈、對側(cè)橈動脈或股動脈。導絲引導下將125 cm MPA導管或120 cm Cobra導管插入，經(jīng)主動脈弓部進入降主動脈，進行相關(guān)血管的插管造影和后續(xù)的介入操作，使用135 cm和150 cm的微導管。術(shù)畢拔除動脈鞘，使用橈動脈壓迫器對穿刺點壓迫止血。

1.2.2 術(shù)后護理 A組患者壓迫6 h，從術(shù)后2 h開始每小時松解壓迫器1圈，術(shù)后6 h取下。B組患者壓迫4 h，從術(shù)后2 h開始每小時松解壓迫器1圈，術(shù)后4 h取下。C組患者壓迫1.5 h，術(shù)后1 h松解1圈，術(shù)后1.5 h取下。3組患者如松解或取下時發(fā)現(xiàn)出血立即擰緊或重新進行壓迫止血。在此期間，患者的體位和活動均不受限。

1.3 觀察指標 觀察3種不同壓迫時間下橈動脈的止血效果、橈動脈閉塞、皮下血腫或淤血及壓迫相關(guān)不適癥狀發(fā)生率。止血效果分為成功和失敗，松解或取下15 min內(nèi)不出血為止血成功，反之為失敗。橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）是指患者穿刺術(shù)1個月后復查彩色多普勒超聲檢查橈動脈的血流情況，無血流則為橈動脈閉塞。皮下血腫或淤血是指出院前（術(shù)后第2～5天）觀察局部有無血腫或淤血。壓迫相關(guān)不適癥狀是指觀察患者有無穿刺側(cè)手臂脹痛、麻木等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組患者穿刺部位止血效果及并發(fā)癥情況 見表1。

表1 3組患者穿刺部位止血效果及并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 橈動脈穿刺壓迫止血時間的分組依據(jù) 橈動脈閉塞是影響橈動脈重復作為介入治療通路的安全性及可行性的主要問題。Dharma等［6］認為，壓迫時間是影響橈動脈閉塞的一個重要因素，壓迫時間＜4 h與＞4 h比較，可顯著降低橈動脈閉塞的發(fā)生率。據(jù)報道［7-8］，減少橈動脈壓迫時間可降低橈動脈損傷，橈動脈壓迫15 min與壓迫1～2 h比較，橈動脈閉塞的發(fā)生率顯著降低，但出血的風險增加。李福秀等［9］認為，經(jīng)橈動脈行冠脈造影術(shù)后進行穿刺點壓迫，適宜的減壓時間以術(shù)后2 h開始逐漸減壓為宜，10 h后解除壓迫，止血成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。郭俊等［10］認為，旋鈕式壓迫止血器使用時間為6～8 h，而護理常規(guī)中也通常壓迫6～8 h。因此，本研究根據(jù)不同研究報道將患者的壓迫時間分別設定為 6 h、4 h及 1.5 h。

3.2 經(jīng)橈動脈穿刺行TACE治療的最佳壓迫止血時間 研究表明，762例患者發(fā)生9例RAO，發(fā)生率為1.1%，與相關(guān)報道1%～10%的發(fā)生率一致［5］。壓迫1.5 h患者RAO發(fā)生率明顯低于壓迫4 h及壓迫6 h的患者，差異具有統(tǒng)計學意義，與Dharma等［6］對1762例經(jīng)橈動脈穿刺行PCI患者的研究結(jié)果一致。壓迫1.5 h未發(fā)現(xiàn)橈動脈狹窄或閉塞現(xiàn)象，且止血成功率、血腫與淤血的發(fā)生率與壓迫4 h、壓迫6 h比較，差異無統(tǒng)計學意義，其他壓迫相關(guān)并發(fā)癥（穿刺側(cè)手臂脹痛、麻木）的發(fā)生率優(yōu)于另外兩組。因此，對于無凝血功能障礙的患者，壓迫1.5 h是經(jīng)橈動脈行TACE患者的最佳時間選擇。對于存在凝血功能障礙和血小板減少的患者，壓迫時間可延長至2 h。

3.3 影響壓迫止血成功的因素分析與相關(guān)護理 本研究結(jié)果顯示，有4例患者在松解或取下壓迫器的過程中再次出血。分析原因為壓迫1.5 h患者血壓高（收縮壓≥170 mmHg）1例，壓迫4 h重度疼痛 （NRS≥5分）2例，壓迫6 h術(shù)后劇烈惡心嘔吐1例；緊急給予再次壓迫后止血，15 min后再次松解未發(fā)生再出血。因此，應做好患者生命體征及不適癥狀管理。

3.3.1 加強患者血壓管理 由術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血壓每小時1次，連續(xù)監(jiān)測4次，調(diào)整為術(shù)后監(jiān)測血壓每30分鐘1次，連續(xù)監(jiān)測6次。發(fā)現(xiàn)患者血壓≥160 mmHg及時匯報醫(yī)師處理，對于有高血壓史的患者，應重點加強監(jiān)護。

3.3.2 加強患者疼痛管理 術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后6 h進行疼痛評估，對于疼痛量表評分（NRS）≥3分的患者及時給予干預；對于有既往手術(shù)后劇烈疼痛史的患者，與醫(yī)師溝通，在術(shù)前預防性給予鎮(zhèn)痛管理。

4 小結(jié)

隨著TACE治療技術(shù)的不斷成熟，患者對舒適等要求的提高，橈動脈穿刺行TACE治療的需求逐漸提升。本研究結(jié)果表明，術(shù)后壓迫1.5 h既能有效壓迫止血，又能降低穿刺引起不適癥狀的發(fā)生。在臨床實踐中，應加強醫(yī)護合作，形成規(guī)范化管理路徑，以減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。