李燕玲，靳小雯，熊 靜，盧 瑩，李 萍，徐玉蘭

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

肝硬化是各種慢性肝病的最終表現(xiàn)。肝硬化很難治愈，且病程長(zhǎng)，很容易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁的心理應(yīng)激，出現(xiàn)較大的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式［1］。長(zhǎng)期嚴(yán)重的心理應(yīng)激可造成內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞減少、噬酸細(xì)胞減少、阻斷中性粒細(xì)胞向炎癥部位的移動(dòng)，造成免疫功能抑制［2］。心理靈活性是心理健康的重要方面，研究表明，心理靈活性和它的成分（心理僵化、認(rèn)知融合）在改變心理病理癥狀如焦慮、抑郁、疼痛、精神病中，發(fā)揮著重要作用［3-4］。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一種以有關(guān)人類(lèi)語(yǔ)言、認(rèn)知的關(guān)系框架理論和功能性語(yǔ)境主義為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為的治療理論與實(shí)踐，其在新一代認(rèn)知行為治療中占據(jù)中心地位［5］。ACT療法的干預(yù)可促進(jìn)心理靈活性和人類(lèi)功能適應(yīng)性［6］。本研究在肝硬化腹水住院患者中應(yīng)用ACT療法，探討其改善患者心理靈活性的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年5—12月收治于本院消化內(nèi)科的肝硬化腹水患者120例，以2017年9—12月收治的60例為觀察組，以2017年5—8月收治的60例為對(duì)照組。觀察組中，男36例，女24例，平均年齡（51.0±6.4）歲；婚姻狀況：未婚 1例，已婚 50例，離異或喪偶9例；文化程度：初中17例，高中、中專(zhuān)22例，大專(zhuān)及以上21例。對(duì)照組中，男35例，女25例，平均年齡（50.6±6.4）歲；婚姻狀況：未婚2例，已婚51例，離異或喪偶7例；文化程度：初中16例，高中、中專(zhuān)20例，大專(zhuān)及以上24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的 《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；無(wú)精神疾病、認(rèn)知和意識(shí)障礙，能正確表達(dá)自己意愿；病情穩(wěn)定，生活可自理；功能狀態(tài)評(píng)分（Kamofsky，KPS）≥60 分［8］；住院周期≥2周；患者家屬知情同意，愿意參加本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝性腦病、肝癌、急性消化道大出血；患有精神疾病或認(rèn)知障礙；患有惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肺、腦功能不全或其他并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療護(hù)理、出院指導(dǎo)和隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施ACT療法。選取環(huán)境安靜的教室，在患者入院時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行，ACT療法采用一對(duì)一的形式，分6次完成，每次1 h，每2日進(jìn)行1次。

1.2.2 ACT療法具體實(shí)施方法 ①成立ACT小組。由研究者本人、華中師范大學(xué)心理專(zhuān)業(yè)教授及研究員、具有二級(jí)心理咨詢(xún)師資質(zhì)及以上的心理咨詢(xún)師組成干預(yù)小組。②ACT小組培訓(xùn)及考核。小組成員干預(yù)前由華中師范大學(xué)心理學(xué)院心理學(xué)家王偉教授進(jìn)行ACT治療的培訓(xùn)考核、工作指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括：ACT心理病理模型、ACT的治療模型、ACT六大核心治療過(guò)程、ACT的效果研究及與臨床的結(jié)合運(yùn)用。治療小組干預(yù)內(nèi)容表，見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心理靈活性相關(guān)量表 接納與行動(dòng)問(wèn)卷第2版中文版（AAQ-Ⅱ）［9］，共 7 個(gè)條目，采用 7 級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，該量表Cronbach’s系數(shù)為0.883。 認(rèn)知融合問(wèn)卷（CFQ）中文版［10］，包含 13 個(gè)條目，采用7級(jí)計(jì)分，認(rèn)知融合分量表（CFQ-F）Cronbach’s系數(shù)為 0.936，認(rèn)知解離分量表（CFQ-D） Cronbach’s系數(shù)為0.764。

1.3.2 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD） 該評(píng)分表由14個(gè)條目組成，分A和D兩個(gè)分量表。HAD（A）值表示焦慮，HAD（D）值表示抑郁，以9分為臨界值。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。該量表對(duì)焦慮和抑郁的敏感度均為100%，特異性分別為90%和100%。

1.3.3 免疫功能相關(guān)指標(biāo) 所有患者入院及干預(yù)3周后抽取外周靜脈血，檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞免疫表型中 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，由本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理靈活性評(píng)分 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理靈活性評(píng)分 （分，x±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAD評(píng)分 見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后免疫功能情況 見(jiàn)表4。

表1 治療小組干預(yù)內(nèi)容表

表4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能情況 （%，x±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后HAD評(píng)分 （分，x±s）

3 討論

3.1 提高心理靈活性可緩解患者焦慮抑郁 心理靈活性是由美國(guó)內(nèi)達(dá)華州大學(xué)心理學(xué)教授Hayes在 “第三代行為療法”即ACT療法中提出的，是指作為一個(gè)有意識(shí)的人，更充分地接觸此時(shí)此刻的能力，從而能在行為上作出改變或持久努力以達(dá)到既定的價(jià)值觀目標(biāo)。ACT有心理病理模型與治療模型，心理病理模型用六邊形表示，主要包含經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、概念化過(guò)去與恐懼化未來(lái)的主導(dǎo)、依戀與概念化自我、缺乏明確的價(jià)值觀、不動(dòng)、沖動(dòng)或持續(xù)回避6個(gè)部分，六邊形的中心是心理僵化?；诓±砟Ｐ停珹CT提出了以心理靈活性為核心的治療模型，主要包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺(jué)察、價(jià)值觀、承諾的行動(dòng)。ACT的六大核心治療過(guò)程與心理病理的六邊形相對(duì)應(yīng)，最終目標(biāo)為提高心理靈活性，克服心理僵化。心理靈活性與焦慮、抑郁相關(guān)，其中AAQ-Ⅱ、CFQ與焦慮、抑郁的程度呈顯著正相關(guān)［1］。當(dāng)人們?cè)噲D控制焦慮時(shí)，勢(shì)必會(huì)想起焦慮，同時(shí)也會(huì)引起焦慮，同時(shí)會(huì)連帶喚起焦慮的情緒體驗(yàn)［6］。心理靈活性越高，患者更容易接受自己的病情，更坦然地面對(duì)疾病，有效降低焦慮抑郁情緒，提高其生命質(zhì)量［11］。表1和表2顯示，觀察組進(jìn)行ACT療法干預(yù)后，經(jīng)驗(yàn)回避及認(rèn)知融合度比對(duì)照組低，觀察組焦慮抑郁程度減輕。陷入認(rèn)知融合中時(shí)，會(huì)把頭腦中的想法當(dāng)成是真實(shí)的現(xiàn)狀，例如當(dāng)人們得知罹患肝硬化后，對(duì)疾病的想法就可引起焦慮與抑郁。接納是心理靈活性的重要內(nèi)容，其指的不僅是容忍，而是對(duì)過(guò)去經(jīng)歷的個(gè)人事件和此時(shí)此刻經(jīng)驗(yàn)的一種積極而非評(píng)判性的容納，即為痛苦的感受、沖動(dòng)和情緒讓出空間，不去抗拒、控制和逃避它們，而將其作為客體去觀察［12］。干預(yù)后觀察組焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）。肝硬化患者生活方式的改變、行為的調(diào)整、心理因素等影響預(yù)后。大部分患者缺乏合理的鍛煉計(jì)劃和正確的飲食觀念，易加重病情。ACT療法可指導(dǎo)肝硬化患者學(xué)會(huì)將疾病作為客觀的事物去觀察、體驗(yàn)、接納、包容，并看到現(xiàn)實(shí)的各種可能性，接納自己過(guò)去生活或心理上的創(chuàng)傷，更直接地感受世界、體驗(yàn)生活，減少因?yàn)榛乇?、壓抑、控制帶?lái)的無(wú)意義的內(nèi)耗和痛苦焦慮情緒。

3.2 ACT療法可提高患者免疫力 表3結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)ACT干預(yù)后，觀察組淋巴細(xì)胞的含量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。情緒狀態(tài)及其所伴隨的生理反應(yīng)直接影響免疫系統(tǒng)的功能，積極的情緒狀態(tài)會(huì)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，而消極的情緒狀態(tài)則減弱免疫系統(tǒng)的功能［13］。 Gerra 等［14］研究表明，采取逃避并產(chǎn)生長(zhǎng)期消極心境，血液淋巴細(xì)胞的有絲分裂活動(dòng)、NK細(xì)胞活動(dòng)均會(huì)明顯減弱。ACT提高患者心理活性，減輕患者焦慮及抑郁，面對(duì)疾病鼓勵(lì)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，改善患者的負(fù)面情緒，改善下丘腦—腎上腺皮質(zhì)軸，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)生理喚醒水平，提高機(jī)體的內(nèi)啡肽水平，從而達(dá)到一定程度上改善機(jī)體免疫功能的目的。