顧海燕 ，趙春艷 ，趙慧華 ，朱嘉鹛 ，呂 萍 ，孫玉肖

（1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 220120）

經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）也稱為心臟支架植入術，是治療急性心肌梗死的有效方法，實現血管再通，改善機體的血流狀況，可明顯改善患者的臨床癥狀［1-2］。但由于冠脈內支架植入后并不能逆轉或延緩動脈粥樣硬化的生物學進程，術后冠脈再狹窄仍有發(fā)生，術后的康復效果直接影響疾病預后及醫(yī)療成本［1］。為進一步改善患者的預后，提高其生活質量，心臟康復已成為現代心血管病處理中的重要組成部分。PCI對心臟康復的效果，老年人與年輕人無明顯差異，但老年人的術后康復運動安全性及薄弱的參與意識是其心臟康復效果的重要阻礙因素。本研究調查分析老年冠心病患者擇期PCI術前的運動耐力現況，旨在為老年人術后康復運動提供依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2017年6月收治于同濟大學附屬東方醫(yī)院心內科行擇期PCI術的老年患者102例，男75例，女27例；年齡 60～71歲，平均年齡（64.2 ± 3.7）歲；平均心率（76.6 ± 9.9）次/min，平均收縮壓（126.62±12.44）mmHg，平均舒張壓（73.17±7.64）mmHg，平均氧飽和度（96.34±1.07）%。納入標準：年齡≥60歲；穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛；冠心病危險分層為低危；心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：不穩(wěn)定性心絞痛及急性心梗后1～2周內；心功能Ⅳ級；未控制的嚴重心律失常；未控制的高血壓（靜息狀態(tài)下，收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg）；嚴重上肢、下肢活動受限或下肢關節(jié)炎；患有神經系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病并影響運動。

1.2 方法

1.2.1 6分鐘步行試驗 入院當天進行6分鐘步行試驗，患者在標有地面刻度總長30 m的病房走廊里盡可能快地來回直走，有醫(yī)護人員在旁并備好搶救用品，如遇患者出現疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、顏面蒼白則停止試驗，測定患者6分鐘步行試驗的步行距離、心率、Borg指數、血壓及氧飽和度。

1.2.2 活動平板運動試驗 介入術前1 d進行活動平板運動試驗，通過對平板運動機速度及坡度的調節(jié)來調整運動量。進行無坡度、2.0代謝當量（METs）的運動量，時間不超過2 min，收集運動后的心率、血壓及Borg指數。進行有坡度、3.5代謝當量（METs）的運動量，時間不超過2 min，收集運動后的心率、血壓及Borg指數。進行有坡度、5.0代謝當量（METs）的運動量，時間不超過2 min，收集運動后的心率、血壓及Borg指數。

1.3 觀察指標

1.3.1 6分鐘步行試驗［3］該試驗是一種簡單易行、低花費、可操作性強的運動試驗，常用于評估心肺疾病患者功能狀態(tài)。

1.3.2 代謝當量［3］運動絕對強度通常用代謝當量（metabolic equivalents，MET）表示，即相對于安靜休息時身體活動的能量代謝水平，1MET相當于機體在休息狀態(tài)時，每千克體重、每分鐘消耗3.5 mL氧，即1 MET=3.5 mL·min-1·kg-1。

1.3.3 Borg指數［3］對患者自我感知勞累用力程度進行計分，用Borg評分表示：6～8分為非常輕，9～10分為很輕，11～12 分為輕，13～14 分為有點用力，15～16 分為用力，17～18分為很用力，19～20分為非常用力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差描述。應用t檢驗。

2 結果

2.1 介入術前患者活動平板運動試驗結果 見表1。

表1 介入術前患者活動平板運動試驗結果 （x±s）

2.2 介入術前不同性別患者活動平板運動試驗結果 見表2。

2.3 介入術前不同性別患者6分鐘步行試驗結果 見表3。

2.4 介入術前患者活動平板運動試驗、6分鐘步行試驗前后比較 見表4。

表2 介入術前不同性別患者活動平板運動試驗結果 （x±s）

表3 介入術前不同性別患者6分鐘步行試驗結果 （x±s）

表4 介入術前患者活動平板運動試驗、6分鐘步行試驗前后比較 （x±s）

3 討論

3.1 擇期PCI術前老年患者的運動耐力較差 運動耐力的量化根據MET計算［3］，男性預計MET=14.70-0.11×年齡；女性預計MET=14.70-0.13×年齡。本研究中，按老年患者平均年齡計算男性預計MET應為7.65，女性預計MET應為6.34，而患者在介入術前活動平板運動試驗當有坡度5.0 METs時，在自我感知勞累程度方面，28例為16分，18例為18分，2例為20分（即自我感覺非常用力），遠低于預計MET值。研究發(fā)現［3］，如MET低于預計值的80%，運動耐力歸類為低于正常，本研究中超過一半的老年患者運動耐力低于正常。冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血，使冠狀動脈的彈性和供血能力下降，同時心臟功能的適應性也隨之下降，造成冠心病患者的運動耐力下降，加上發(fā)生心臟事件后，患者出于對病情、預后等的考慮，難免有焦慮、壓抑等情緒心理，患者的心理活動和社會功能受到影響，繼而早期活動和運動均受到影響。冠狀動脈是彈性儲器，可通過康復訓練增加儲備量，提高其心肌供血能力，減少冠脈狹窄及痙攣發(fā)生，降低冠心病心絞痛及心肌梗死發(fā)生率［4］。

3.2 擇期PCI術老年患者運動耐力尚有一定的提升空間

3.2.1 心率作為冠心病患者術前運動耐力的評估指標時，配合疲勞量表對患者較為安全 本研究發(fā)現，隨著運動難度和時間延長，當患者明顯感覺疲勞時，患者的心率遠未達到目標心率。調節(jié)平板運動機速度及坡度，增加運動量，患者的心率及Borg指數均有明顯增長。在運動過程中根據是否服用β受體阻滯劑，目標心率的計算方式不同，未應用β受體阻滯劑患者在運動中最大心率達到預測心率（220-年齡）的85%以上，或應用β受體阻滯劑者達到62%以上［3］。根據Jungmann標準［5］，60歲以上或體質較差中老年人的運動適宜心率=170-年齡，本研究中的老年患者均未服用β受體阻滯劑，按照患者平均年齡計算，運動后的心率均未達到運動適宜心率。不同性別患者在運動后的心率變化存在明顯差異，女性患者心率在運動后明顯快于男性，提示運動耐力存在性別差異。譚曉越等［6］研究表明，在氣道阻塞程度相同的條件下，男性的運動耐力明顯低于女性。De等［7］研究表明，在氣道阻塞程度相同的條件下，女性的運動耐力和生活質量評分卻低于男性。醫(yī)院內康復除了醫(yī)療資源的限制外，許多患者在開始康復前并未進行運動試驗，因此確定以心率為基礎的運動處方較困難［8］。心率是患者最容易掌握的監(jiān)測運動強度的方法，教會患者掌握監(jiān)測心率的方法，能提高患者運動的自主性。運動強度是制訂運動處方的重要內容，直接關系到運動的效果和安全性。因此，了解患者術前的運動心率可以因人適宜地制訂術后康復運動處方。丁榮晶［9］認為，患者開始運動應從50%的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到60%的最大攝氧量或85%的最大心率。

3.2.2 運動過程中血壓的變化與活動耐力存在相關性 本研究中，患者在6分鐘步行試驗和活動平板運動試驗前后血壓比較，收縮壓和舒張壓均有不同程度的增長變化，提示運動耐力的增加。血壓變化分類包括［3］：①正常：每 1 MET，收縮壓升高約 10 mmHg，且舒張壓無變化或輕微降低。最大運動量時收縮壓下降＜10 mmHg也可接受。②血壓反應過度：收縮壓數值＞250 mmHg或舒張壓＞120 mmHg。本研究中，患者運動前后平均收縮壓增加約20 mmHg，MET提高約2.0個，說明運動能降低交感神經興奮性，提高迷走神經張力，緩解小動脈痙攣；使肌肉血管擴張，外周阻力降低；可提高尿鈉排泄，使血容量降低；可改善患者情緒，減輕心血管應激水平等。多因素分析證明，達到負荷量的運動可使患者靜息血壓下降 11/8 mmHg［10］。

3.2.3 Borg指數是對運動耐力評估有效、安全的主觀評估指標 患者主觀用力程度是重要的康復評估指標。1962年，瑞典科學家Borg提出了RPE，經過大量實驗證明是科學、簡易、實用的方法。RPE表6～20的15個點，每一單數各有不同的運動感覺特征［10］。本研究中，患者在活動平板運動試驗坡度5.0 METs的Borg評分為（14.31±3.00）分，6分鐘步行試驗的Borg評分為（11.45 ± 3.49）分。 劉遂心等［11］研究建議，Borg 評分在12～16分范圍內運動；本研究中，有坡度5.0 METs的活動平板運動Borg評分在安全范圍內44例，6分鐘步行試驗的Borg評分在安全范圍內50例，但其運動耐力及心率均不達標，與疾病及心理因素有關。Borg指數測定顯示，指數越低，患者運動時的疲勞程度越少，外出活動的風險越小，患者活動范圍越能擴大［12］。

3.3 6分鐘步行試驗可提高老年冠心病患者的運動耐力 6分鐘步行試驗由Butland在1982年根據Balke提出的15分鐘步行試驗改良而來，主要用以衡量運動耐力，是一種簡單、易行、安全、經濟的試驗［13］；目前臨床已廣泛認可通過該試驗有效評估慢性心衰患者的日常行為能力及治療效果［14］，并同樣適用于冠心病患者。該試驗要求患者在30 m平直走廊里盡可能快地行走，而后測定6分鐘的步行距離，訓練過程中有醫(yī)護人員或家屬陪同，并備有硝酸甘油等急救藥品［13］。試驗中，允許患者中途因不適而休息、使用拐杖等代步工具，6分鐘步行的距離越長，提示患者的運動耐量越大，心功能越好。本研究中，患者的步行距離為（361.69±45.74）m，Bittner根據病情將6分鐘步行試驗的結果分級［13］，本研究的患者試驗結果為Ⅱ～Ⅲ級，測試結果分級和心功能分級相反，即級別越低，心功能越差；當步行距離為150～425 m時，其與運動峰氧耗量的相關性最好［3］。6分鐘步行試驗與活動平板運動試驗比較，活動平板運動試驗能根據平板運動機速度及坡度的調節(jié)來調整運動量，其心率和Borg指數變化明顯大于6分鐘步行試驗，在提高患者運動耐力方面優(yōu)于6分鐘步行試驗，但活動平板運動試驗需具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的心電圖醫(yī)師、內科醫(yī)師及心血管醫(yī)師等通過臨床運動試驗的培訓，且能熟練掌握該項操作的專業(yè)人員進行操作。Beatty等［15］的1項為期8年的隨訪研究表明，6分鐘步行的距離能夠較好地預測穩(wěn)定型冠心病患者的心血管風險事件，平均距離每減少104 m，心血管風險事件發(fā)生率增加55%。上述研究為6分鐘步行試驗作為冠心病風險評分的一項指標提供了有價值的參考，其適應性主要是由于接近老年患者日?；顒?，操作簡單、安全、經濟，更容易被老年患者接受和掌握，從而增加康復訓練的積極性。采用6分鐘步行試驗作為鍛煉方式，不但可以提高患者的活動耐受性，而且可以明顯緩解冠心病的臨床癥狀。吳衛(wèi)兵［16］研究指出，為提高運動耐力，鍛煉宜從小運動量開始，循序漸進，訓練效果至少需要6周才能顯現，一旦停止訓練，訓練效果將逐漸消失。據報道［17-18］，早期心臟康復護理可以顯著提高患者運動耐力及運動能力，改善心肌耗氧量，從而明顯降低心血管不良事件的發(fā)生。

4 小結

本研究結果顯示，超過一半的擇期PCI術前老年患者的運動耐力低于正常值，與疾病及心理因素有關。6分鐘步行試驗能夠提高老年冠心病患者的運動耐力，相較活動平板運動試驗更易操作。通過短時間調整運動強度后患者的心率、血壓均有不同程度的增加，有利于運動耐力的增加［19］。因此，應了解老年患者術前的運動耐力，因人適宜地制訂術后康復安全運動處方，加強個性化的康復訓練，有助于提高老年患者PCI術后心臟活動耐力，加快其疾病康復過程，改善其生活質量及遠期預后。