戴月，楊林麗，蔣瑞，孫成梅

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)電生理室，江蘇淮安市223001

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，常累及感覺、運動及自主神經(jīng)，起病隱匿，隨著疾病發(fā)展可導致肢體麻木、疼痛，足部潰瘍、感染，甚至截肢[1-3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此早期診斷和干預DPN顯得非常重要。神經(jīng)傳導檢查(nerve conduction studies,NCS)包括運動神經(jīng)傳導檢查(motor nerve conduction studies,MNCS)和感覺神經(jīng)傳導檢查(sensory nerve conduction studies,SNCS)，作為DPN的客觀診斷方法，常用于對肢體感覺異常(麻木、刺痛、灼燒等)和肢體無力的檢查，而F波同樣是檢測DPN最常用的無創(chuàng)技術(shù)之一。

F波最小潛伏期具有良好的重復性和可靠性，是軸突多發(fā)性神經(jīng)病和神經(jīng)根病變的敏感指標[4-5]，其參數(shù)可用于周圍神經(jīng)疾病的診斷評估。F波的潛伏期與神經(jīng)長度密切相關[6]。潘華等[7]建立了國人身高對應的F波正常參考值，對F波參數(shù)的判定更加準確。本研究對211例不同病程的糖尿病患者進行神經(jīng)電生理檢查，結(jié)合下肢NCS結(jié)果，分析身高矯正后的脛神經(jīng)F波最小潛伏期對于DNP的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至10月到本院就診的2型糖尿病患者211例，符合1999年WHO對糖尿病的診斷標準[8]。

納入標準：①下肢完好無缺損，無血管介入治療史；②年齡≤70歲。

排除標準：①長期從事重體力勞動；②長期飲酒、服用藥物或有毒物接觸史；③脊椎病及自身免疫相關疾病等引起周圍神經(jīng)病變。

本研究已通過南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會審查。

詳細詢問病史并行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，記錄患者有無周圍神經(jīng)運動和/或感覺損害的臨床癥狀及體征，包括肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、痛覺減退及過敏、踩棉花感、肢體無力、跟腱反射減退、音叉覺減退等。按照有無周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征分為有癥狀組(n=126)和無癥狀組(n=85)。兩組在性別、年齡和病程方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

按患糖尿病的病程將患者分為三組：病程≤1年組45例；＞1～10年組85例；病程＞10年組81例。三組在性別和年齡方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 有癥狀組和無癥狀組一般資料比較

表2 不同病程組一般資料比較

1.2 方法

采用KeypointⅣ肌電誘發(fā)電位儀(維迪公司)對患者進行神經(jīng)傳導和F波檢查。室溫保持在22～25℃，被檢者自然平臥，肢體遠端表面溫度維持32℃以上。有癥狀組檢查患側(cè)或癥狀體征更重的一側(cè)，無癥狀組統(tǒng)一檢查右側(cè)。

1.2.1 MNCS

對脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)行MNCS。檢查指標：末端潛伏期、動作電位波幅和傳導速度。

1.2.2 SNCS

對腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)行SNCS。檢查指標：動作電位波幅和傳導速度。以上參數(shù)判定參照協(xié)和神經(jīng)電生理室的正常參考值標準[9]。

1.2.3 F波

對脛神經(jīng)進行F波檢測。檢查指標：F波最小潛伏期。F波最小潛伏期判定參照國人身高對應的F波正常參考值[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用(xˉ±s)表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗或單因素方差分析，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有癥狀組與無癥狀組比較

有癥狀組SNCS異常率顯著高于MNCS異常率(P＜0.001)；F波最小潛伏期異常率明顯高于MNCS、SNCS和NCS異常率(P＜0.01)。無癥狀組F波最小潛伏期異常率明顯高于MNCS、SNCS和總NCS異常率(P＜ 0.01)。見表3。

2.2 不同病程組比較

病程≤1年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS、SNCS和總NCS的異常率(P＜0.05)；病程＞1～10年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS、SNCS和總NCS的異常率(P＜0.05)；病程＞10年組F波最小潛伏期異常率高于MNCS和SNCS的異常率(P＜0.05)，與NCS異常率相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

3 討論

DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有起病隱匿的特點。DPN患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前，周圍神經(jīng)就已發(fā)生病理改變，包括軸突變性和局灶性脫髓鞘病變[10]。神經(jīng)電生理檢查能發(fā)現(xiàn)DPN亞臨床神經(jīng)病變，有利于患者的早期診斷和治療。DPN患者周圍神經(jīng)損害常表現(xiàn)出長度依賴性，即遠端受累明顯，下肢神經(jīng)病變常較上肢明顯[11-12]。F波潛伏期亦與身高、肢體長度密切相關。

NCS是臨床常用的神經(jīng)電生理技術(shù)，包括MNCS和SNCS。本研究顯示，69.05%有臨床DPN癥狀的糖尿病患者存在NCS異常，無癥狀患者中10.59%存在NCS異常。有癥狀組SNCS異常率高于MNCS異常率，提示DPN患者感覺神經(jīng)受累較運動神經(jīng)受累更為明顯。

F波是超強刺激下混合神經(jīng)或運動神經(jīng)運動電位后的遲發(fā)電位，它是一種檢查末梢刺激點與脊髓相關運動神經(jīng)元之間神經(jīng)傳導的方法。F波最小潛伏期反映最快纖維的傳導特性，具有良好的重復性和可靠性[5,13]。F波檢查可以在常規(guī)NCS檢查之前發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，尤其是對糖尿病患者，它可能是第一個也是唯一一個顯示神經(jīng)病變的異常神經(jīng)電生理結(jié)果[14-15]。本研究顯示，在有癥狀組和無癥狀組中，F(xiàn)波最小潛伏期的異常率明顯高于MNCS、SNCS和總NCS異常率，無癥狀組較有癥狀組更敏感。不同病程糖尿病患者F波最小潛伏期的異常率均高于NCS異常率，病程越短，F(xiàn)波越敏感。

盡管DPN在神經(jīng)遠端受累更明顯，但包括末梢神經(jīng)、近端神經(jīng)在內(nèi)的整個周圍神經(jīng)節(jié)段都有不同程度彌漫性的損害[16-18]。F波潛伏期測量沿運動軸突總的傳導時間，對周圍神經(jīng)的整個回路進行檢測，F(xiàn)波在軸突病變和脫髓鞘病變時均能發(fā)現(xiàn)異常[11]。因此，與評估遠端神經(jīng)節(jié)段的普通NCS相比，F(xiàn)波具有一定的優(yōu)勢。本研究結(jié)果提示，與常規(guī)NCS相比，F(xiàn)波最小潛伏期在檢測輕度DPN時敏感性更高，它能夠在疾病早期及臨床癥狀出現(xiàn)之前顯示異常。隨著病變發(fā)展及嚴重神經(jīng)病變的出現(xiàn)，NCS檢出率逐漸升高，F(xiàn)波檢測的優(yōu)勢雖然逐漸縮小，但仍然是檢測DPN最敏感的指標。

基于超強刺激下的F波最小潛伏期較常規(guī)NCS更加敏感[4,19]。但F波具有一定的可變性，還可能與A波相重疊，因此不應依賴于單一的F波潛伏期進行判斷[20-21]。另有研究顯示[22-24]，F(xiàn)波出現(xiàn)率、F波離散度和F波持續(xù)時間等均有一定臨床意義。因此有研究者提出整合F波的多個參數(shù)建立F波指數(shù)：F波指數(shù)=(持續(xù)時間×臂長)/(潛伏期×離散度)。該研究者發(fā)現(xiàn)F波指數(shù)較F波最小潛伏期能進一步提高F波異常檢出率[25]。顯然，如何正確理解F波的各參數(shù)及參數(shù)間的關系，并讓F波在周圍神經(jīng)病檢測中發(fā)揮最大作用，仍有待進一步研究。

綜上所述，F(xiàn)波最小潛伏期檢測能夠提示DPN亞臨床病變，重視F波最小潛伏期的異常，對DPN的早期診斷和早期干預具有重要的意義。

表3 有癥狀組和無癥狀組的NCS與F波異常率比較[n(%)]

表4 不同病程組的MNCS、SNCS和NCS與F波異常率比較[n(%)]