趙江莉，毛玉瑢，徐智勤，陳少貞，黃東鋒,2

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510080；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳市518107

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的特點[1]。近30年來，我國腦卒中的發(fā)病率持續(xù)性增高[2]。目前，我國成年人每1000人約有16人患有腦卒中[3]。腦卒中常常導(dǎo)致肢體運動功能障礙、吞咽言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙等[4-5]，其中上肢和手功能障礙的發(fā)生率約55%～75%[6]，是腦卒中患者最常見的功能障礙之一[7]。腦卒中后的上肢和手功能障礙直接影響患者的生活自理能力以及生活質(zhì)量[8]，阻礙患者重返家庭和社會，給患者和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[9]。我國腦梗死的發(fā)病率高于腦出血，占腦卒中的69.6%～70.8%[1]。

康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，為科學(xué)地提出康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)治療計劃、選擇康復(fù)治療方法、評定康復(fù)療效提供客觀依據(jù)[10]。目前適用于腦卒中后上肢運動功能的評估量表中，哪一個量表最佳尚無統(tǒng)一意見[11]。雖然臨床研究中用于評估腦卒中后上肢功能的方法不少，但是只有約15%的評估方法被應(yīng)用在超過5%的臨床研究中[12]。

上肢動作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)反映《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的活動水平，國際上被應(yīng)用于約17%的臨床研究中[12]。ARAT主要評估腦卒中后上肢和手的活動能力，測試內(nèi)容主要包括：將不同大小木塊、球或石塊抓放到高處；握起水杯倒水，或?qū)⒉煌瑘A管握起平放至遠(yuǎn)處；拇指與其他不同手指對指捏起不同大小材質(zhì)的圓珠放到高處；以及手摸頭后部、頭頂和嘴巴3個粗大運動。不同于臨床上經(jīng)常使用的Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)，ARAT更側(cè)重于手的精細(xì)功能，以及完成任務(wù)的質(zhì)量，包括動作的姿勢、速度有無異常等。

不少學(xué)者報道ARAT具有良好的信度和效度等心理學(xué)特征[13-18]。已有學(xué)者將量表及其操作手冊翻譯成瑞典語版[19]。甕長水等[20-21]曾經(jīng)報道ARAT在大陸慢性腦卒中患者中的效度和信度。但目前ARAT在中國大陸的臨床和實驗中應(yīng)用得仍較少。

本研究團隊按照標(biāo)準(zhǔn)漢化的程序?qū)⒂⑽陌鍭RAT及其操作手冊翻譯成中文版(Chinese version of the ARAT,C-ARAT)，驗證C-ARAT在國內(nèi)腦卒中患者中具有良好的內(nèi)部一致性和同時效度，并沒有發(fā)現(xiàn)地板和天花板效應(yīng)[22]。

目前，我們沒有檢索到關(guān)于C-ARAT應(yīng)用于早期腦梗死患者中的效度研究報道，而早期上肢功能的準(zhǔn)確評估對于康復(fù)早期干預(yù)、康復(fù)治療方案的制定以及患者上肢功能的預(yù)后尤為重要。本文旨在探究CARAT在早期腦梗死患者中的效度，以期進一步推廣和應(yīng)用C-ARAT。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月至2018年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦梗死患者90例為研究對象，均符合第四屆腦血管疾病會議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦卒中，經(jīng)CT或MRI檢查證實腦梗死，并存在運動功能障礙，臨床病情穩(wěn)定；②年齡40～80歲；③格拉斯昏迷量表評分＞10分，無重度認(rèn)知功能障礙，可接受運動性指令；④病程＜3個月；⑤可在無扶手座椅上維持端坐位＞30 min；⑥本人及家屬同意入組并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭，下肢深靜脈血栓，惡性進行性高血壓，呼吸功能衰竭，活動性肝病，肝腎功能不全；②既往有精神疾病史或服用抗精神病藥物病史；③腦出血、小腦或腦干損傷。

共納入腦梗死患者90例，其中男性71例，女性19例；年齡40～79歲，平均(60.10±10.75)歲；病程4～81 d，平均(28.22±15.01)d；左側(cè)偏癱41例，右側(cè)偏癱49例。有17例患者因言語表達(dá)障礙(但可執(zhí)行運動指令)，無法進行簡易精神狀態(tài)檢查評估，其余73例患者的簡易精神狀態(tài)檢查平均分為(25.60±4.35)分。

本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

一名具有10年腦卒中臨床治療經(jīng)驗的治療師學(xué)習(xí)并熟練掌握該評估方法，預(yù)先使用該評估方法約6個月。量表評估安排在一個安靜的房間里，由該治療師負(fù)責(zé)對研究對象進行C-ARAT和FMA-UE評估。兩個量表評估先后順序隨機。在評估的過程中，患者隨時可以要求休息，以免因疲勞而影響測試結(jié)果。兩個量表的評估時間30～60 min。患者的其他臨床資料由另一位治療師收集。

ARAT是Lyle[24]于1981年提出的用于評估腦卒中患者上肢和手功能的一種評估方法，特別注重手的精細(xì)功能評估。不少文獻(xiàn)已報道ARAT具有良好的心理學(xué)特征，包括效度(ρ=0.73～0.97)、信度(組間信度=0.98)和預(yù)測性等[13-19]。ARAT包含抓、握、捏和粗大運動4個部分，分別包含6個、4個、6個和3個測試項目，共有19個測試項目。每個測試項目的質(zhì)量評分采用4分制：0分，60 s內(nèi)沒有相應(yīng)的動作；1分，60 s內(nèi)只能操作動作的一部分；2分，60 s內(nèi)可以完成動作，但完成時間超過5 s，和/或伴有異常姿勢；3分，5 s內(nèi)以正常姿勢完成。各部分評分范圍分別為抓0～18分、握0～12分、捏0～18分和粗大運動0～9分，總評分為4個部分總和；單側(cè)范圍0～57分。通常先測試健側(cè)或者較好的一側(cè)上肢，然后測試患側(cè)或者功能較差的一側(cè)上肢。

FMA-UE廣泛應(yīng)用于臨床和實驗研究中[25-27]。之前有不少學(xué)者證明該量表具有良好的效度和信度[28-33]。FMA-UE綜合評估上肢的運動功能、反射活動、手的抓握功能以及協(xié)調(diào)功能。FMA-UE包含33個項目，每個項目采用3分制：0分，不能；1分，部分完成；2分，完成。單側(cè)總分最低分0分，最高分66分。

漢化[22,34]過程如下。經(jīng)授權(quán)，專業(yè)團隊將原版ARAT及其操作手冊使用正反向過程從英文版翻譯成漢語版。首先由2名母語為漢語的人員將量表從英語翻譯為漢語。接下來，兩位譯者解決所有的差異，并根據(jù)他們的翻譯綜合結(jié)果。然后由兩名母語為英語的人員進行回譯，他們對原始的英語版本一無所知。由首席研究員、4名翻譯人員、2名經(jīng)驗豐富的物理治療師、2名作業(yè)治療師及2名康復(fù)醫(yī)生組成的專業(yè)團隊，審核經(jīng)過翻譯的量表。專業(yè)團隊會審查量表的所有版本，并擬訂最后版本。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。研究數(shù)據(jù)以(xˉ± s)表示。采用 Spearman 等級相關(guān)系數(shù)(ρ)檢測 CARAT和FMA-UE兩個量表的原始得分，以分析兩者相關(guān)性。ρ＜0.25表示相關(guān)性差；ρ=0.25～＜0.5表示相關(guān)性一般；ρ=0.5～＜0.75表示相關(guān)性中等至好；ρ≥0.75表示相關(guān)性好至很好[35]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

患者C-ARAT總分為(14.73±18.89)分，其中4個部分的平均分分別為抓(4.63±6.49)分、握(3.07±4.12)分、捏(3.43±5.99)分和粗大運動(3.60±2.98)分；FMAUE平均分為(26.83±17.79)分。

C-ARAT及4個部分評分與FMA-UE評分均呈顯著相關(guān)(P＜0.001)。見表1、圖1。

表1 C-ARAT評分和FMA-UE評分相關(guān)性(n=90)

圖1 C-ARAT與FMA-UE相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在早期腦梗死患者中，CARAT及其各部分均與FMA-UE呈顯著相關(guān)，證明CARAT在早期腦梗死患者中具有良好的效度。Rabadi等[11]和Lin等[15]分別報道ARAT與FMA-UE在早期腦卒中患者中呈顯著相關(guān)(ρ =0.77～0.87，ρ =0.82～0.90)，與本研究結(jié)果一致。Wei等[32]報道ARAT與FMA-UE在慢性期腦卒中患者中也呈顯著相關(guān)(ρ=0.92～0.93)。但是Hsieh等[36]報道，在慢性期腦卒中患者中，ARAT與FMA-UE在干預(yù)前(ρ=0.73)和后(ρ=0.74)均呈中等相關(guān)。相關(guān)性的不同，可能源于受試者上肢功能狀況的不同。在Hsieh等[36]的研究中，受試者入選時ARAT和FMA-UE的平均分分別為(42.72±12.11)分和(49.35±9.30)分，遠(yuǎn)高于本研究受試者的CARAT(14.73±18.89)分和 FMA-UE(26.83±17.79)分。推測不同的量表在不同程度的功能障礙中有不同表現(xiàn)，因此針對不同程度功能障礙，應(yīng)選用不同的評估方法。

ARAT是Lyle[24]提出的用于評估上肢和手的活動能力的一種康復(fù)評估方法，操作簡單、快速。評估過程中，患者僅需維持端坐位，無需變換體位，或轉(zhuǎn)換至站立位，這一點對于轉(zhuǎn)移功能或下肢功能較差的患者顯得尤為重要。整個評估過程大約5～15 min[18]。ARAT在國際上被廣泛應(yīng)用，約17%臨床研究中應(yīng)用該評估方法[12]；但在大陸似乎還沒有得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)Steven C.Cramer同意，本研究團隊將Yozbatiran等[18]提出的ARAT標(biāo)準(zhǔn)測試方法編譯為中文，以便推廣應(yīng)用。具體內(nèi)容見附錄。

本研究還有很多不足之處：首先，樣本量不夠大；其次，只是單一地驗證C-ARAT在急性腦梗死患者中的同時效度。更全面的心理學(xué)特征如信度、靈敏度、預(yù)測性等方面需要進一步的研究。

綜上所述，在早期腦梗死患者中，C-ARAT與FMA-UE具較高的相關(guān)性，說明C-ARAT在早期腦梗死患者中具有良好的效度。該研究結(jié)果支持C-ARAT在早期腦梗死患者上肢功能中的應(yīng)用。