吳金萍 段曉莉 吳智玉

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院婦科 陜西 西安 710065）

1.病例介紹

患者，女，24歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周之主訴入院。患者既往體健。2年前足月剖宮產(chǎn)一男嬰，4月前因異位妊娠在我院經(jīng)腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未聞及明顯異常。腹膨隆，無壓痛。婦科檢查：外陰：已婚型，陰毛呈女性分布；陰道：通暢，少量分泌物；宮頸：常大，光滑；宮體：中位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)度可，子宮上方可觸及一不規(guī)則包塊，約8×5×4cm，質(zhì)硬，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：B超：子宮右前方可見一大小約83×53mm實(shí)性低回聲腫物，內(nèi)回聲欠均勻，其內(nèi)可見血流信號(hào)。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。入院診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查: 闊韌帶肌瘤？子宮漿膜下肌瘤？

行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，結(jié)果回報(bào)大致正常。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，在硬腰聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查在腹直肌后方與腹膜之間可觸及一直徑約10cm腫瘤，呈灰白色，質(zhì)硬，腫瘤組織與腹直肌組織無明顯界限，完整切除腫瘤，經(jīng)術(shù)后病檢證實(shí)為腹壁韌帶樣型纖維瘤病侵及周圍骨骼肌組織。

B超

手術(shù)標(biāo)本

2.討論

腹壁纖維瘤[1]，又稱為腹壁韌帶樣瘤，是一種來源于腹壁筋膜或肌肉組織的良性腫瘤。此腫瘤罕見，僅占全部腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%。此病多見于育齡期婦女，90%的病人為22-40歲，多為經(jīng)產(chǎn)婦。發(fā)病部位多以腹直肌前鞘為主，也可以出現(xiàn)在腹內(nèi)斜肌，腹橫肌等腹壁的其他結(jié)構(gòu)中。臨床上根據(jù)其發(fā)生的解剖部位將其分為三型[2]，腹壁外韌帶型纖維瘤，腹壁韌帶型纖維瘤和腹內(nèi)韌帶樣纖維瘤。組織病理顯示[3]纖維瘤大小不等，沒有包膜，邊緣不規(guī)則，向周圍組織浸潤生長而界限不清，常為分葉狀的腫塊。切面質(zhì)地韌如橡皮，呈灰白色，纖維束呈編織條索狀排列，侵犯周圍組織（如肌肉，脂肪），被侵犯的肌肉可出現(xiàn)萎縮變性。瘤組織可浸潤血管，神經(jīng)并破壞這些組織，偶見惡變?yōu)榈投葠盒缘睦w維肉瘤。

腹部纖維瘤發(fā)病原因目前不明確，可能的病因有：（1）損傷因素：腫瘤好發(fā)于原手術(shù)切口部位。妊娠或分娩可能是相關(guān)因素，因?yàn)槿焉镏粮怪奔√幱陂L期過度牽拉狀態(tài)，且分娩時(shí)腹直肌被動(dòng)的劇烈收縮，可能引起肌纖維的損傷，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，但這一因素不能解釋發(fā)生在男性無創(chuàng)傷史者的腹壁纖維瘤患者[4]；（2）家族遺傳因素：Lynch[5]等統(tǒng)計(jì)每年2.56/1000人的家族性腺瘤息肉病同時(shí)并發(fā)腹壁纖維瘤，是正常人的852倍；有人認(rèn)為家族性腺瘤息肉病患者術(shù)后行預(yù)防性化療，防止腹壁纖維瘤的發(fā)生。（3）內(nèi)分泌因素：近年來研究認(rèn)為與女性激素失衡有關(guān)，可能原因：① 高發(fā)于20-35歲育齡期婦女，并且常見于分娩后發(fā)生，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率下降，可能與育齡期女性患者體內(nèi)雌激素水平過高有關(guān)。② 有研究報(bào)告[6]認(rèn)為，內(nèi)分泌治療對(duì)于單發(fā)的腫瘤有效率達(dá)60%，采用雌激素受體拮抗劑三苯氧胺給予4-6周治療，未見腫瘤明顯增大，證實(shí)可能有一定作用。

本病的診斷術(shù)前主要依據(jù)超聲檢查。有關(guān)文獻(xiàn)[7]總結(jié)腹壁纖維瘤的超聲特點(diǎn)：（1）腫瘤位于腹壁肌層內(nèi)，好發(fā)于腹直肌前鞘；長徑與腹直肌走行一致，短徑呈梭形；質(zhì)地較硬，探頭加壓后未見腫瘤形態(tài)改變；（2）腫瘤多為單發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲，回聲欠均勻，回聲水平與腫瘤內(nèi)各種肌纖維細(xì)胞的比例以及腫瘤血管數(shù)量相關(guān)，腫瘤局部出血壞死及鈣化少見。（3）腫瘤多見浸潤生長，病變范圍廣，可累及多處肌肉，無明顯包膜，邊界不清晰；（4）腫瘤內(nèi)可探及血流信號(hào)。

本例患者系育齡期女性，有分娩史，下腹部腹腔鏡手術(shù)史，術(shù)中探查及術(shù)后病檢證實(shí)為腹壁纖維瘤，由于經(jīng)驗(yàn)有限，B超誤診為闊韌帶肌瘤或子宮漿膜下肌瘤；術(shù)中請(qǐng)普外科醫(yī)生同臺(tái)手術(shù)，完整切除腫瘤，由于腫瘤侵及周圍腹膜組織，切除腫瘤后腹膜缺損較大，給予行補(bǔ)片修補(bǔ)缺損腹膜。術(shù)后患者恢復(fù)好。本病一般生長緩慢，但易侵襲性生長，目前治療以手術(shù)治療為主，一般切除至少包括腫瘤周圍組織3cm左右，如切除肌肉組織或腹膜過多可以行補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。為減少復(fù)發(fā)，放射治療可以作為腫瘤手術(shù)后的輔助性治療，近年來一些學(xué)者主張采用內(nèi)分泌治療[8]?？梢圆捎盟舴业人幬镏委?，對(duì)于術(shù)后再次復(fù)發(fā)患者，Lackner[9]采用環(huán)磷酰胺等藥物化療成功的報(bào)道。