劉陽 熊奇如（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

膽總管結(jié)石在我國發(fā)病率較高,按結(jié)石來源可分為原發(fā)性以及繼發(fā)性，原發(fā)性結(jié)石多因膽道感染、梗阻等所致，繼發(fā)性多因膽囊結(jié)石降入膽總管中[1]。

膽總管結(jié)石目前治療上多以手術為主。手術方式上LCBDE因其微創(chuàng)、患者術后恢復快的特點受到醫(yī)患雙方的青睞。術后膽總管上的縱行切口臨床處理多以留置T管為主，保留術后非手術取石的通道。但留置T管的時間較長，給患者術后護理和日常生活帶來較多的麻煩，有悖于微創(chuàng)快速康復的理念，延長患者住院時間，術后每日數(shù)百毫升膽汁流出，易導致水電解質(zhì)平衡紊亂[2]。

目前國內(nèi)外關于腹腔鏡下膽總管切開取石術后直接I期縫合均有嘗試，預后及患者滿意度均可，但就I期縫合較T管引流的安全性和療效并未達成共識[3]。因此本文就LCBDE術后行I期縫合和T管引流療效比較收集文獻資料進行Meta分析，以為臨床工作者提供相應參考。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索

原始文獻檢索自PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，搜索2010年1月至2018年12月發(fā)表的關于膽總管結(jié)石腹腔鏡下膽總管探查術后膽管I期縫合與T管引流療效對比的文獻資料。

2.納入及排除標準

2.1 納入標準

（1）研究類型：所納入均為回顧性研究或病例對照研究；（2）兩組患者無明顯統(tǒng)計學差異；（3）所有病例均有明確診斷依據(jù)；（4）納入的文獻能保證提供出相對完整的原始數(shù)據(jù)。

圖1 PS vs TD手術時間的對比

圖2 PS vs TD術后住院時間以及膽瘺發(fā)生數(shù)的對比

2.2 排除標準

（1）研究中沒有進行I期縫合組和T管引流組療效比較的文獻；（2）文獻中病例包含非膽總管結(jié)石；（3）比較的組中病例數(shù)過少者；（4）文獻來源類型為綜述、會議報告、專家評述、通訊、案例報告等。

3.數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員對檢索出的各文獻資料中的數(shù)據(jù)進行提取，提取的資料包括有研究本身以及圍手術期的情況，當兩者對研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計有分歧時或缺乏準確完善的統(tǒng)計信息，將閱讀全文后進行評價。

4.文獻質(zhì)量評估

本meta分析文獻質(zhì)量評價采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價表的 4個方面進行評分，所納入文獻經(jīng)NOS評價后得分布在5-7分，可納入。

5.統(tǒng)計學分析

用Revman 5.3進行統(tǒng)計分析，所納入的10個研究比較了PS與TD的手術時間長短。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，結(jié)果為［MD=-14.53, 95%CI(-16.92，-12.1 5)，P＜0.05］,可認為在手術時間上 PS 組較 TD 組縮短。見圖1。

11個研究比較PS與TD的術后住院時間。從森林圖中可發(fā)現(xiàn)OR值及95%所對應范圍幾乎全位于森林圖左側(cè)，因此可認為在術后住院時間上 PS組較 TD 組縮短。見圖2。PS與TD的發(fā)生的膽漏數(shù)比較結(jié)果為［OR=0.81, 95%CI(0.47，1.3 8)，P=0.43］,因此可認為PS組與TD 組在術后發(fā)生膽漏的情況上無明顯統(tǒng)計學意義上的差異。見圖3。

圖3 兩組膽瘺發(fā)生率的漏斗圖

根據(jù)11組研究的膽漏數(shù)進行漏斗圖分析，可發(fā)現(xiàn)所有的點均位于虛線形成的三角形內(nèi)且均在圖形的中部和頂部，說明本meta偏倚分析尚可。

6.結(jié)果

本研究共納入11篇文獻，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示PS組在手術時間、術后住院時間上優(yōu)于TD組，兩組在膽漏發(fā)生率上無顯著差異。

7.討論

Meta分析顯示I期縫合和T管引流手術時間上具有顯著差異，手術時間延長意味著圍手術期風險將會提高，不利于患者術后康復，時間延長多考慮腔鏡下固定T管操作相對復雜。但具體手術時間因主刀醫(yī)師自身經(jīng)驗及患者膽道解剖結(jié)構(gòu)不同致差異顯著，與手術方式的選擇不呈絕對的相關關系，因此具有較大的異質(zhì)性?；颊咝g后住院時間I期縫合遠遠短于T管引流組，但異質(zhì)性檢驗提示較高的異質(zhì)性，這并沒有超出Meta分析前的預期，因為住院時間的長短受多種因素共同影響，比如患者個體年齡、合并癥、家庭因素、社會經(jīng)濟因素以及醫(yī)療機構(gòu)因素共同影響。兩組膽瘺率未見明顯統(tǒng)計學上的差異，可認為兩組在膽漏的發(fā)生上無顯著差異。

提倡使用T管的研究人員認為置入T管后，膽總管內(nèi)壓力可明顯減輕，有利于消除膽總管下端括約肌的痙攣水腫。膽汁術后均由T管中流出，若膽道內(nèi)仍有殘余結(jié)石尤其是泥沙樣結(jié)石亦可通過T管排出體外，減少對括約肌的刺激，同時為膽道造影或殘留結(jié)石提取提供入路途徑[4]。但是T管行造影和拔除均需至醫(yī)院進行處理，為患者術后康復帶來麻煩。而在腹腔鏡下實行I期縫合縱行切開的膽總管?；颊叱鲈汉蟛挥绊懭粘Ｉ睿恍枰纬鯰管，更能體現(xiàn)出LCBDE微創(chuàng)的優(yōu)勢，這種微創(chuàng)理念也是未來醫(yī)療的發(fā)展方向。

I期縫合并不適用于所有行LCBDE的患者，LCBDE術后是否需要安置T管需結(jié)合臨床實際進行評估。一般認為，膽總管直徑不小于0.8cm，術中探查膽總管壁炎癥水腫較輕，膽道鏡探查下確定無結(jié)石殘留或存在膽道狹窄時，可施行I期縫合。膽總管直徑小于1cm較大于1cm時對主刀醫(yī)師的技術經(jīng)驗有較高的要求[5]。LCBDE術后膽總管切口采用I期縫合或者T管引流，首次手術的結(jié)石清除率I期縫合與T管引流（93.6%vs97.8%）[6]，結(jié)合后續(xù)治療，兩組的結(jié)石清除率均接近至100%，治療結(jié)果上無顯著差異。然而推廣應用I期縫合卻不是那么容易。T管引流自誕生起長期應用于臨床，其保險性以及術后施予干預的便利性廣受認可。并且當今醫(yī)患矛盾讓術者在謹慎安全的心理作用下，仍考慮T管為LCBDE術后第一選擇。

Meta分析表明LCBDE術后應用I期縫合安全有效，并沒有增加術后膽漏的風險，術后住院和手術時間均較T管造影縮短，臨床可考慮推廣應用I期縫合。但考慮到本文引用的文獻質(zhì)量參差不齊，異質(zhì)性較高，存在偏倚的情況。因此本meta分析所得結(jié)論仍然有待足夠的大樣本，多中心研究進行進一步的探索研究。

8.結(jié)論

本meta分析結(jié)果表明LCBDE術后PS組與TD組相比具有優(yōu)勢，患者手術時間短，住院時間短，膽瘺發(fā)生率無顯著差異。因此認為LCBDE術后應用I期縫合安全有效，臨床可考慮推廣應用I期縫合。但考慮到本文引用的文獻來源不一，存在偏倚的情況。故本研究尚需足夠的大樣本，標準統(tǒng)一的多中心研究進行進一步的分析。