李海莉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲二科 浙江 杭州 310006）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種妊娠囊植入子宮瘢痕的妊娠，是一種特殊的異位妊娠[1]。這是拉爾森和所羅門在1978年首次報(bào)道[2]。由于中國(guó)二胎政策的開(kāi)放、剖宮產(chǎn)率的增加以及超聲診斷準(zhǔn)確性的提高導(dǎo)致近年來(lái)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯增加。由于瘢痕子宮疤痕部位結(jié)締組織較多，內(nèi)膜發(fā)育不良甚至缺失，容易將絨毛植入肌層，使妊娠囊容易植入疤痕裂隙。瘢痕妊娠的嚴(yán)重后果包括妊娠期大出血和子宮破裂;患者面臨子宮切除或彌散性血管內(nèi)凝血或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。所以早期診斷尤為重要，本文目的是探討應(yīng)用經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲對(duì)瘢痕妊娠診斷的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般質(zhì)料

選取2016年 1月-2019年 1月本院收治的132例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，患者均接受經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹超聲檢查?；颊吣挲g 24～48歲，平均(35.42±5.73)歲。懷孕1～5次，平均（3.23±1.89）次，剖宮產(chǎn)史1～4次，平均（2.08±1.63）次，停經(jīng)時(shí)間34～92天，平均（48.85±8.26）天，上述患者均經(jīng)病理學(xué)檢查和手術(shù)結(jié)果明確為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均進(jìn)行經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查，超聲儀器：GEvoluson E8、PHILIPS IU22超聲檢查儀；探頭頻率：經(jīng)腹部超聲檢查探頭頻率為1～5MHz，經(jīng)陰道超聲檢查探頭頻率為5～9MHz；檢查前準(zhǔn)備：經(jīng)腹部超聲檢查前患者需充盈膀胱，取仰臥位，將耦合劑涂于患者下腹部，經(jīng)陰道超聲檢查前患者需排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，將耦合劑涂抹于陰道探頭上，并套好安全套；檢查技術(shù)：經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，操作者將探頭置于患者下腹部恥骨聯(lián)合上方，進(jìn)行橫向、縱向、扇形掃查，對(duì)子宮、附件、盆腔進(jìn)行全面檢查。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，操作者將帶好安全套的探頭經(jīng)陰道緩慢推入，盡可能的使探頭與陰道穹窿緊密貼合，多方位地轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，觀察子宮、附件、盆腔情況。不管是經(jīng)腹部超聲檢查還是經(jīng)陰道超聲檢查，都應(yīng)該重點(diǎn)觀察及記錄下妊娠囊附著位置、大小、形態(tài)、血流情況、與剖宮產(chǎn)瘢痕處的關(guān)系及子宮前壁肌層最薄處厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方法瘢痕妊娠的總體診斷率比較

經(jīng)陰道超聲檢查的診斷率為96.2%，經(jīng)腹部超聲檢查的診斷率89.4%，經(jīng)陰道超聲檢查的診斷率顯著高于經(jīng)經(jīng)腹部超聲的診斷率，χ2=4.594，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法瘢痕妊娠的總體診斷率

2.2 兩種檢查方法對(duì)不同類型瘢痕妊娠的診斷率比較

經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)孕囊性、包塊型、混合型的瘢痕妊娠檢出率分別為97.5%、94.3%、83.3%，顯著高于經(jīng)腹部超聲對(duì)這3種類型瘢痕妊娠的檢出率，P分別為0.029、0.04、0.015，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方法對(duì)不同類型瘢痕妊娠的診斷比較

3.討論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是指妊娠囊種植于先前剖宮產(chǎn)疤痕上的。它是剖宮產(chǎn)后期一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。瘢痕妊娠的發(fā)生率在1/2226～1/1800之間[4-5]。瘢痕妊娠是罕見(jiàn)的。近年來(lái)，隨著全球瘢痕妊娠發(fā)病率的不斷上升，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，尤其是在我國(guó)。我院剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率高的原因有二。首先，我們醫(yī)院是當(dāng)?shù)氐貐^(qū)的三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療中心，許多有異?；虍愇蝗焉锏膵D女被轉(zhuǎn)診到這里進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。其次，我院超聲檢查技術(shù)較高及超聲檢查設(shè)備較先進(jìn)，可早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠由于絨毛種植瘢痕處，此處肌層組織較薄，缺乏內(nèi)膜，所以絨毛更易侵蝕局部大血管，一旦不能及時(shí)診斷和治療，會(huì)導(dǎo)致大出血，子宮破裂、障礙甚至孕婦死亡。所以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷尤為重要。

彩色多普勒超聲作為臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的最常用檢查方法，瘢痕妊娠的超聲特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)，孕囊型超聲表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)胚囊樣回聲，向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，孕囊底蛻膜呈“鳥(niǎo)嘴樣”凸像瘢痕處，向腔外生長(zhǎng)時(shí)，可凸向膀胱，周圍血流信號(hào)豐富；不均質(zhì)包塊型：剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)不均回聲包塊，下段肌層菲薄，包塊內(nèi)及周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)；混合型：剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)變形的胚囊，周邊可見(jiàn)團(tuán)塊樣不均回聲，內(nèi)見(jiàn)豐富血流信號(hào)。本文研究中，經(jīng)陰道超聲對(duì)瘢痕妊娠的檢出率顯著大于經(jīng)腹部超聲，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)以上三種類型的瘢痕妊娠的診斷率全部高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05）。分析其原因，經(jīng)腹部超聲，探頭頻率低，分辨率低，易受膀胱充盈、孕婦脂肪厚度及腹腔氣體干擾影響，如對(duì)一些肥胖孕婦檢查時(shí)，其子宮下段肌層清晰度顯示不夠。而陰道探頭頻率高，分辨率高，更加接近盆底組織，且不易受孕婦脂肪厚度、腹部氣體干擾，可清楚地顯示宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、胚囊位置及形態(tài)、胚囊與子宮下段瘢痕處的關(guān)系以及周邊血流情況和子宮下段瘢痕肌層較薄處，可為臨床提供較多參考值，對(duì)診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有較高的診斷率。

綜上，相較經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的確診率明顯增高，可以用于早期診斷瘢痕妊娠。