謝家巍 羅玉玲 李雅蘭 陳麗

【摘要】肺鱗狀細(xì)胞癌是惡性程度較高的一種肺癌，以生長(zhǎng)迅速，易向周?chē)M織侵犯，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)?；颊叨嘁钥人?，咯血癥狀為主，致命性大咯血罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外因肺癌侵犯肺內(nèi)血管導(dǎo)致致命性大咯血病例鮮有報(bào)道。現(xiàn)就本院呼吸科1例此類病例進(jìn)行報(bào)道。

【關(guān)鍵詞】肺癌;咯血;感染

1臨床資料

患者男，66歲。因“咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促2月余，咳血2周”于2017年12月21日入院。患者10余年間反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，2月前上述癥狀加重伴氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2017年10月外院胸部CT提示：右肺門(mén)區(qū)空洞性病變，局部支氣管管壁增厚及可疑軟組織影，右肺中葉及下葉支氣管擴(kuò)張（圖1a.1b.）。予抗感染、解痙平喘等對(duì)癥治療后咳嗽咳痰氣促癥狀緩解。2周前，患者再次出現(xiàn)氣促，咳黃褐色粘液膿痰，痰中帶褐色血塊。同時(shí)伴有右髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，步行時(shí)有明顯牽拉痛。為求進(jìn)一步治療至我院就診。近2月體重下降20kg。既往無(wú)腫瘤病史。吸煙50余年，40支/天，戒煙2月余。入院體格檢查：T：36.5℃ P：101次/分R：22次/分Bp：129/90mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位，體型消瘦，桶狀胸，胸壁無(wú)觸痛及壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性噦音。入院檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC：17.20×10⁹/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比：90.60%、血小板計(jì)數(shù)PLT：779.00×10⁹/L;白蛋白（ALB）：24.8g/L;腫瘤指標(biāo)無(wú)異常。入院胸部CT提示：右肺上葉多發(fā)空洞、空腔及衛(wèi)星病灶，考慮為繼發(fā)型肺結(jié)核可能性大;右肺下葉內(nèi)基底段、左肺舌段炎癥并少許纖維灶;縱隔多發(fā)淋巴結(jié)部分腫大（圖1c.1d.）。右髖關(guān)節(jié)DR提示患者右側(cè)股骨頸-小轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)破壞，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能性大（圖le.lf.）。入院后予頭孢二代抗感染，解痙平喘、止咳化痰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。入院第2天予行電子纖維鏡檢查，鏡下可見(jiàn)：隆突基底粘膜增厚并凹凸不平;右主、右中間及上葉各段支氣管融合成空洞，粘膜凹凸不平，表面覆蓋污垢樣壞死物（圖2A.2B.2C.）。支氣管鏡病理結(jié)果顯示：

（右上肺）鱗狀細(xì)胞癌（圖2D.）。BALF培養(yǎng)結(jié)果示：MRSA陽(yáng)性，未培養(yǎng)出真菌?？股卣{(diào)整為利奈唑胺抗感染治療。

入院第8天患者突發(fā)大咯血，30分鐘總咯血量約1500m1，并出現(xiàn)意識(shí)喪失、血氧、血壓測(cè)不出、心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后無(wú)效死亡。死亡診斷：1.肺鱗癌并MRSA感染致命性大咯血;2.慢性阻塞性肺疾病急性加重;3.右側(cè)股骨頸一小轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)破壞查因：轉(zhuǎn)移？4.低蛋白血癥。

2討論

咯血是肺癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，少見(jiàn)大咯血，致命性大咯血罕見(jiàn)。通常使用24h內(nèi)咯血量來(lái)定義大咯血的發(fā)作，在文獻(xiàn)中l(wèi)OOml-lOOOml都有相繼報(bào)道，并沒(méi)有達(dá)成一致臨界值。目前，對(duì)于大咯血的定義，大家更傾向于根據(jù)其臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，如出現(xiàn)呼吸衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。致命性大咯血為咯血的一種，以發(fā)病急驟，病情隱匿、兇險(xiǎn)為特點(diǎn)，常合并有氣道阻塞并導(dǎo)致血氧飽和度持續(xù)下降，病死率極高。在1999年，Mal等己經(jīng)對(duì)“致命性大咯血”作了描述：肺功能正?；蚪咏５幕颊咭灾辽?00ml/h，或在慢性呼吸衰竭患者至少50ml/h的速度發(fā)生出血，或當(dāng)超過(guò)2次中度咯血時(shí)使用了靜脈注射加壓素。致命性大咯血發(fā)生率很低，僅為大咯血中的5%-15%，但死亡率很高。4h內(nèi)失血>600ml的患者死亡率為71%。在奧地利的一項(xiàng)隊(duì)列研究中觀察到，引起致命性大咯血的最常見(jiàn)病因?yàn)榉伟?，占病因分析中?5%。由此可見(jiàn)，要重視、預(yù)防肺癌合并致命性大咯血的發(fā)生。

本例患者以肺鱗癌為原發(fā)病灶，前后CT結(jié)果示2個(gè)月內(nèi)腫瘤進(jìn)展迅速，入院后發(fā)現(xiàn)有MRSA感染，同時(shí)伴有肺癌中心空洞，極短時(shí)間內(nèi)咯血量達(dá)1500ml，考慮腫瘤侵蝕較大血管、MRAS感染加速以上病情所致。Razazi等的研究觀察到，在134例原發(fā)性肺癌合并嚴(yán)重咳血超過(guò)100ml的患者中，鱗癌為48%，其次是腺癌23%，小細(xì)胞癌7%，和其他22%（包括大細(xì)胞癌和多形性癌）。嚴(yán)重咯血主要與支氣管動(dòng)脈高壓有關(guān)（82%），累及肺動(dòng)脈罕見(jiàn)（6.4%）。Razazi等報(bào)道了肺內(nèi)最常見(jiàn)的供血血管來(lái)自支氣管動(dòng)脈或肋動(dòng)脈，有許多解剖變異。腫瘤中心位置空化是嚴(yán)重咯血的重要危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)于20%的肺癌并咯血患者中。由于局部腫瘤壞死、小血管破裂或腫瘤侵入肺血管;腫瘤血管生成異常導(dǎo)致腫瘤血管脆弱和不規(guī)則，從而發(fā)生咯血。

由于患者所處的條件和癌癥相關(guān)的并發(fā)癥，晚期胸廓惡性腫瘤患者的大咯血是難以管理的。目前，肺癌并咯血的治療多以內(nèi)科保守治療為主，如各類止血藥物的應(yīng)用。隨著內(nèi)窺鏡的發(fā)展，內(nèi)窺鏡的使用在肺癌并咯血治療上取得一定成效。Emanuela B等報(bào)道了對(duì)肺癌并咯血患者使用硅膠支架置入、支氣管內(nèi)填塞是治療致命性大咯血有效的方法。但是，在大多數(shù)情況下，支氣管內(nèi)填塞只能臨時(shí)性緩解癥狀并不會(huì)長(zhǎng)期獲益。近年來(lái)支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE）在咯血的治療效果上表現(xiàn)良好，可獲得較好的短期治療效果（多數(shù)情況下立即減少或減少出血）。然而，BAE在癌癥合并反復(fù)咯血患者的治療上表現(xiàn)不盡人意，預(yù)后差。手術(shù)是治療嚴(yán)重咯血的另一個(gè)可能選擇，由于其技術(shù)難度和肺癌并大咯血的突發(fā)性，它在肺癌患者的適用性是極其有限的。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，肺鱗狀細(xì)胞癌為大咯血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。診斷為肺癌，同時(shí)伴有咯血癥狀、長(zhǎng)期吸煙史的患者，應(yīng)高度警惕發(fā)生致命性大咯血的可能，要提前做好肺癌合并大咯血的管理。