付忠泉， 禤天航， 曹正霖， 陸偉豪， 羅榮森

廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院骨一科(廣東佛山 528000)

腰椎內(nèi)固定術(shù)后有一定的概率導致鄰近節(jié)段的退變加速，從而出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，臨床上稱該病為鄰椎病[1]，對于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出的嚴重的患者，目前選用開放手術(shù)進行鄰近節(jié)段手術(shù)屬于常規(guī)方法。但該類方法存在手術(shù)時間長、原術(shù)區(qū)瘢痕組織粘連影響減壓、后方結(jié)構(gòu)再次破壞造成脊柱不穩(wěn)、甚至需要重新調(diào)整延長內(nèi)固定等缺點。本文通過對比經(jīng)皮椎間孔鏡(THESSYS)技術(shù)[2]和開放手術(shù)治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰椎病的臨床療效，探討THESSYS技術(shù)治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰椎病的可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2018年12月共有63例腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰椎病患者納入研究，分為THESSYS技術(shù)組(治療組)和開放手術(shù)組(對照組)，其中治療組共有31例，男16例，女15例，年齡23～65歲，平均(45.5±4.56)歲，前次手術(shù)因椎間盤突出手術(shù)20例，腰椎滑脫10例，滑脫并狹窄患者1例，臨近節(jié)段退變L3/414例，L4/58例，L5/S19例；對照組共有32例，男16例，女16例，年齡26～70歲，平均(49.6±5.03)歲，前次手術(shù)因椎間盤突出手術(shù)21例，腰椎滑脫10例，滑脫并狹窄患者1例，臨近節(jié)段退變L3/415例，L4/59例，L5/S18例，所有病例節(jié)段退變均以腰椎間盤突出為主；兩組病例均有腰腿痛、直腿抬高試驗及加強試驗(+)等典型椎間盤突出表現(xiàn)，同時沒有肌力明顯下降、鞍區(qū)皮膚淺感覺減弱等嚴重神經(jīng)損害表現(xiàn)。所有病例均在術(shù)前行腰椎正側(cè)位、動力位片、CT或MRI檢查。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)曾由于椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥接受腰椎減壓椎間盤摘除融合內(nèi)固定術(shù);(2)術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變，出現(xiàn)單純椎間盤突出的患者，腿痛癥狀較明顯，且經(jīng)保守治療后6個月無明顯緩解;(3)影像學資料與癥狀、體征必須相一致。

1.2.2 排除標準 (1)前次術(shù)后伴有脊柱不穩(wěn)定、滑脫、椎管狹窄的患者；(2)前次開放手術(shù)中曾損傷神經(jīng)根、硬脊膜的患者；(3)患者此次入院體檢有肌力明顯下降、鞍區(qū)皮膚淺感覺減弱等嚴重神經(jīng)損害表現(xiàn)者；(4)伴有嚴重椎管狹窄[2]、先天性、特發(fā)性及退行性脊柱側(cè)彎、脊柱腫瘤、結(jié)核感染性疾病、嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)器械 全內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(德國spinendos)及低溫消融射頻機(美國Ellman)。

1.3.2 手術(shù)方法 (1)THESSYS技術(shù)[2]：患者取俯臥位并使腹部懸空，腰部后凸，標出棘突中線及兩側(cè)的髂嵴線，在G臂下確定好穿刺點后用1%利多卡因局部浸潤麻醉，后在G臂下穿刺根據(jù)椎間盤突出方向及所在位置選擇對應椎間隙上關(guān)節(jié)突進針，并用2 mL 0.5%的利多卡因在關(guān)節(jié)突周圍逐層麻醉。然后穿刺針沿著椎間孔插入對應突出的椎間盤內(nèi)，并詢問患者根性疼痛情況。確定穿刺到位后向椎間盤內(nèi)注射碘海醇注射液與美蘭混懸液1～3 mL，在透視下觀察造椎間盤破裂情況。之后經(jīng)穿刺針安置導絲，尖刀切一條約8 mm皮膚切口，插入擴張導管，逐級擴張軟組織，后在正位透視下監(jiān)測深度用環(huán)鋸擴大狹窄的椎間孔，注意環(huán)鋸尖部到達椎弓根內(nèi)緣連線時表明已進入椎管內(nèi)，邊操作邊詢問患者有無神經(jīng)根性疼痛，以防環(huán)鋸插入椎管損傷神經(jīng)。完成上述操作后置入直徑7.5 mm工作通道并放入椎間孔鏡，在生理鹽水持續(xù)灌注沖洗下，選用插入各種型號和角度的環(huán)鉆、椎板咬骨鉗、髓核鉗等器械清除骨性致壓物、增生的黃韌帶及突出的椎間盤組織，側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄者需用環(huán)鉆絞除施壓的骨贅以擴大相應致壓區(qū)域，若出血較多，可用雙擊射頻止血，后進行髓核消融，并對后縱韌帶及纖維環(huán)裂口皺縮與成形。再次沿神經(jīng)根周圍進行探查，確認神經(jīng)致壓癥狀得到松解，可隨呼吸而活動，囑患者咳嗽見硬膜囊搏動良好。由于瘢痕粘連，部分患者以神經(jīng)根張力明顯降低為充分減壓標志。術(shù)畢通過工作套管注射2 mL得保松，拔出工作通道，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。(2)開放手術(shù)方法[3]：插管全麻后患者俯臥位并使腹部懸空，在C臂下確定責任椎間盤。常規(guī)消毒鋪巾后在以責任節(jié)段為中心在后背正中作長手術(shù)切口，逐層剝離皮膚，皮下組織、腰背筋膜、肌肉組織，顯露病變一側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突水平，暴露椎板殘緣，用咬骨鉗咬除椎板殘緣骨質(zhì)，必要時切除部分關(guān)節(jié)突。小心剝離、暴露硬膜囊、神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤保護硬脊膜和神經(jīng)根后顯露突出的椎間盤，并用尖刀切開后纖維環(huán)和后縱韌帶，同時用髓核鉗鉗取椎間盤組織。必要時擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。同時視情況行同種異體骨及椎間融合器的植入，并在病變椎間盤上或下椎體置釘并重新延長前次手術(shù)內(nèi)固定。最后用大量生理鹽水沖洗、放置引流管后逐層縫合切口結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 治療組一般次日可佩帶腰圍逐步起床活動，逐步康復性鍛煉，無術(shù)后并發(fā)癥者可在術(shù)后48～72 h內(nèi)出院。對照組術(shù)后2～3 d拔除引流，3 d后開始直腿抬高手術(shù)，術(shù)后5 d佩帶腰圍下床活動出院。

1.4 隨訪與療效評定 本組所有病例均得到隨訪，隨訪主要以門診隨訪，必要時以電話及電子郵件等方式，隨訪時間9～12個月，平均隨訪(12.7±2.21)個月。比較手術(shù)切口長度、手術(shù)時間及住院時間；用視覺模擬評分(VAS)分別評估腰痛及腿痛程度,隨訪評價在術(shù)后第1天、1、6、12個月；用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估功能, 隨訪評價在術(shù)后6個月與12個月。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利進行,均未出現(xiàn)嚴重的手術(shù)及手術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 手術(shù)有關(guān)指標比較 治療組較對照組手術(shù)切口更小、手術(shù)時間更短，住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 康復有關(guān)指標比較 兩組患者腰痛、腿痛VAS評分在術(shù)后第1天、術(shù)后1、6、12個月與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)；兩組患者ODI在術(shù)后6、12個月與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)；兩組在術(shù)后第1天腿痛VAS評分、術(shù)后各時間點腰痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余隨訪時間段兩者下肢放射痛VAS評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

手術(shù)相關(guān)指標治療組對照組t值P值手術(shù)切口(cm)0.91±0.178.48±0.6562.78180.00手術(shù)時間(min)45.00±9.8582.71±7.0217.45050.00住院時間(d)4.96±1.079.66±1.9611.75940.00

表2 兩組康復指標比較 分

3 討論

腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段加速退變是腰椎內(nèi)固定術(shù)后較常見的情況，若再次出現(xiàn)椎間盤突出等鄰近節(jié)段退變嚴重并產(chǎn)生相關(guān)癥狀，臨床上稱之為鄰椎病。不同文獻報道差異較大，該并發(fā)癥的發(fā)病率在 2.4%～30.3% 之間[4-5]。相對而言，由于首次手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的破壞、瘢痕的增生，該病的手術(shù)治療往往較首次手術(shù)具有更大的困難與不確定性。已經(jīng)進行內(nèi)固定物的植入，再次手術(shù)往往需要進行內(nèi)固定的延長，大大增加手術(shù)時間及出血風險，同時增加腰背痛出現(xiàn)的概率[6-7]，有學者指出：若進行延長節(jié)段手術(shù)在暴露術(shù)野的過程中對背側(cè)支的損害概率也更高，背側(cè)支損傷后將造成多裂肌的失神經(jīng)支配，導致肌肉的萎縮[8-9]，從而導致術(shù)后腰背痛的發(fā)生。也有學者認為單純進行鄰近節(jié)段的椎間盤開窗摘除術(shù)足夠解除神經(jīng)壓迫癥狀，不過有研究提出，若單純進行后路的椎板開窗手術(shù)不進行固定容易造成脊柱失穩(wěn)，原因很可能是在再次手術(shù)中，需要對肌肉組織進行二次切開，同時不可避免的會對后方椎板、小關(guān)節(jié)等骨結(jié)構(gòu)進行進一步的切除破壞，大大增加脊柱失穩(wěn)的概率[10]，同時該術(shù)式也增加其鄰椎病節(jié)段的復發(fā)率，原因在于單純的椎間盤摘除后前次手術(shù)內(nèi)固定節(jié)段限制運動，鄰近節(jié)段承擔運動量更多，退變加快，后方結(jié)構(gòu)被破壞脊柱生物力學的改變更加容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段的椎間盤的再次復發(fā)突出[10]。由于瘢痕組織再次切開降低了局部組織的抗感染能力，增加了感染概率，故有學者指出，再次開放手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后深部及淺表感染的較前次手術(shù)高，而且再次手術(shù)術(shù)口愈合不良出現(xiàn)的概率較大[11]。因此腰椎術(shù)后再次手術(shù)方式的選擇常常困擾著術(shù)者。

THESSYS技術(shù)治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤常采用后外側(cè)入路對側(cè)隱窩及椎間孔進行擴大成形術(shù)，擴大成形時上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及外側(cè)部分骨質(zhì)被環(huán)鉆絞除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊無任何破壞，這樣使得椎間孔下半部分被有效擴大而不會影響穩(wěn)定性。該入路既能在不破壞脊柱總體穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的情況下有效摘除椎間盤，又能對狹窄的側(cè)隱窩及椎間孔進行擴大，故有較好的臨床療效[12-13]。Hoogland等[14]對262例通過PELD治療二次椎間盤手術(shù)的患者進行了前瞻隊列研究，在2年的隨訪中，腰背痛和下肢放射痛均獲得了明顯的改善，將近86%的患者獲得了優(yōu)良的臨床療效。國內(nèi)學者[15-16]也通過臨床試驗認為側(cè)方椎間孔鏡入路在處理椎間盤復發(fā)以及鄰椎病操作簡便，出血量更少，術(shù)后隨訪未見因椎間孔成型減壓造成明顯的脊柱失穩(wěn)。而本研究31例治療組患者中，采用上述技術(shù)均能取得良好的近期效果。

本研究結(jié)果顯示治療組能有效避開原手術(shù)入路內(nèi)固定，摘除鄰近節(jié)段突出的髓核組織，同時可對狹窄的神經(jīng)根管進行減壓，在不影響脊柱穩(wěn)定性的前提下有效治療以鄰近節(jié)段退變導致椎間盤突出癥。手術(shù)均在局麻下完成，手術(shù)中患者保持清醒的意識，手術(shù)醫(yī)生能與病患及時保持有效的溝通，對于避免神經(jīng)根的損害有積極意義。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，治療組平均手術(shù)時長僅(45.00±9.85)min，手術(shù)切口僅(0.91±0.17)cm，住院時間僅(4.96±1.07)d，故THESSYS技術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短、可明顯縮短住院時間，提高患者滿意度，早日恢復健康。術(shù)后腰痛VAS評分在不同時間段均差異有統(tǒng)計學意義，治療組較傳統(tǒng)的手術(shù)方式更具優(yōu)勢，后外側(cè)入路避免豎脊肌進一步損傷、對神經(jīng)根的背側(cè)支基本無影響，并且其手術(shù)創(chuàng)傷更少，減少傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)的腰痛概率，而在解決突出髓核組織對神經(jīng)根壓迫的同時，有效避免了再次后方入路相關(guān)的手術(shù)弊端及并發(fā)癥。腿痛VAS評分術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義，故對于根性癥狀傳統(tǒng)手術(shù)與THESSYS技術(shù)均能明顯緩解，神經(jīng)根減壓效果相同。均能有效治療臨椎病。

總之，THESSYS技術(shù)治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出是有效的方法之一，相對于傳統(tǒng)手術(shù)，我們在選擇合適病例的前提下，THESSYS技術(shù)治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出的主要優(yōu)點有：(1)手術(shù)避開原手術(shù)內(nèi)固定及瘢痕，減少了入路相關(guān)的手術(shù)障礙，手術(shù)操作更加順暢，手術(shù)時間大大縮短；(2)手術(shù)在局麻下進行，隨時可以溝通，了解神經(jīng)根情況；(3)手術(shù)中椎旁及后方結(jié)構(gòu)可以得到較好的保護，以減少術(shù)后腰痛及節(jié)段不穩(wěn)定的發(fā)生率。(4)術(shù)后住院時間短，費用相對延長內(nèi)固定的病例低。但其也有缺點，例如學習曲線較長，容易產(chǎn)生學習頸瓶期。且術(shù)中因二次手術(shù)局部粘聯(lián)較嚴重，分離困難，誤傷神經(jīng)可能性增加。

本研究的不足之處在于病例樣本數(shù)有限，同時為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量低，隨訪雖然能獲得較好的臨床效果，但其遠期效果有無差異仍未進一步研究，后期鄰近節(jié)段復發(fā)率有無異常仍暫時無循證醫(yī)學的證據(jù)，對于所有的成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)來講， THESSYS技術(shù)適應證仍有一定程度的限制并不適合所有的臨椎病，如鄰近節(jié)段退變引起的退行性滑脫、合并嚴重的終板炎、嚴重椎管骨性狹窄等，這類ADS仍需傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。下一步計劃，該研究需要大樣本多中心隨機對照研究來進一步佐證及探討,并對于長期臨床療效、ADS椎間孔鏡術(shù)后復發(fā)率需要進一步跟蹤研究。