陶燕霞， 楊又力， 秦善春， 李洪濤

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)務部(天津 300308)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征，呈進行性發(fā)展且不完全可逆的疾病，其發(fā)病率和病死率居高不下[1]，已經成為全球第四大死因疾病[2]。由于COPD并不是單純的呼吸系統(tǒng)疾病，常常會伴隨有很多并發(fā)癥，尤其是一些肺外的癥狀會嚴重影響患者的預后及生活質量，為了能更加全面地評估患者健康狀況，預測疾病預后及病死率，Jones等[3]研制了多參數(shù)評分系統(tǒng)DOSE指數(shù)，包括呼吸困難程度(dyspnea)、氣流受限程度(obstruction)、吸煙狀況(smoking)和前1年疾病惡化次數(shù)(exacerbation)。DOSE指數(shù)與患者的住院率、呼吸衰竭和病死率等密切相關[3]。自我管理是患者在應對疾病的過程中逐漸發(fā)展起來的管理疾病相關因素，并自覺改變不良生活方式的能力[4]。系統(tǒng)綜述和meta分析均顯示自我管理可以提高患者的生活質量，降低呼吸困難程度和住院率[5-6]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disenriteria, GOLD)也將自我管理納入其中，作為COPD患者肺康復治療的一部分[2]。但是目前COPD患者自我管理水平與DOSE指數(shù)的相關性并不是很明確。為此，本研究預探討自我管理水平對COPD患者DOSE指數(shù)的影響，以期能更加全面系統(tǒng)了解自我管理水平對于COPD患者的重要性，進而在肺康復治療過程中，能通過有效的自我管理干預方案，改善患者的整體健康狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，自2017年3月至2018年3月，選取呼吸內科接受治療的COPD患者，共159例患者作為研究對象。納入標準：(1)COPD診斷符合GOLD[2]，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC) ≤70%；(2)診斷COPD至少3個月及以上；(3)病情穩(wěn)定，無其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病和(或)心臟疾病；(4)意識清楚，能正確應答；(5)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有代謝或其他進行性疾病，嚴重影響日常生活；(2)問卷過程中要求終止或極度不配合者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 一般情況調查表，由研究者自行設計，包括一般人口學資料和臨床資料。一般人口學資料包括：年齡、性別、文化程度、同住情況、吸煙狀態(tài)、職業(yè)、收入水平、氧療、服藥依從性、運動時間、活動能力、呼吸困難程度、身高和體重計算體質指數(shù)(body mass index，BMI)、患病年限；臨床資料包括肺功能指標和近1年COPD急性發(fā)作次數(shù)。

慢性阻塞性肺疾病臨床問卷(chronic COPD questionnaire，CCQ)， 由van der Molen等[7]編制，是測量COPD患者生活質量的特異性量表。該量表共有10個條目，采用0～6級評分制，“0分”表示從沒有感覺或完全不受限制，“6分”表示幾乎一直如此或完全受限制(無法從事)，分值越高表示相應的程度越嚴重。該量表包含癥狀、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個維度，其中條目1、2、5、6屬于癥狀維度，條目7、8、9、10屬于功能狀態(tài)維度，條目3、4屬于精神狀態(tài)維度。量表總分為各條目總得分除以條目總數(shù)，各維度得分為各維度所對應的條目總得分除以該維度的條目數(shù)。CCQ量表Cronbach′sα系數(shù)為0.91。

DOSE指數(shù)，由Jones等[3]為了評估COPD患者疾病嚴重程度而設計的多參數(shù)評分系統(tǒng)，包括呼吸困難程度、氣流受限程度、吸煙狀況和前1年疾病惡化次數(shù)。其中，呼吸困難程度采用修訂的英國醫(yī)學委員會呼吸困難指數(shù)(modified British Medical Research Council，mMRC)進行評估[8]，評分范圍為0～4分，得分越高，活動能力越弱。其他三項由一般情況調查表獲得。四部分參數(shù)對應分值的總和即為DOSE指數(shù)得分，分值范圍為0～8分，分值越高表明疾病狀態(tài)越嚴重。

COPD患者自我管理量表，由Zhang等[9]編制的第一個專門用來評估COPD患者自我管理水平的量表。該量表共51個條目，包括癥狀管理(8個條目)、日常生活管理(14個條目)、情緒管理(12個條目)、信息管理(8個條目)和自我效能(9個條目)5個維度。量表評分采用1～5分制，“1分”代表沒有信心，“5分”代表總是有信心，總分范圍為5～255分，分數(shù)越高，表明患者自我管理水平越高。量表的重測信度為0.87，Cronbach′sα為0.92，折半信度為0.90。

1.2.2 研究方法 首先調查者使用統(tǒng)一的指導語，向研究對象介紹本次調查目的和意義，并簽署知情同意書。問卷由研究對象自行填寫，若研究對象因視力、文化程度等原因無法填寫，可由調查者本人通過詢問代為填寫。填寫過程中如有任何疑問，調查者及時進行解答。問卷當場收回，核實問卷有效性并補充漏填項目。本研究共發(fā)放問卷165份，回收有效問卷159份，有效回收率為96.36%。

2 結果

2.1 患者的一般資料 見表1，其中BMI為(23.34±4.67)kg/m2，患病年限為0.67～6年，中位數(shù)為2年。

2.2 患者的CCQ、自我管理和DOSE指數(shù)得分 患者生活質量CCQ總分為(2.60±1.26)分；自我管理總分為(162.31±24.25)分，得分大于自我管理總分的平均值加標準差(186分)的被認為自我管理水平高，得分小于自我管理總分的平均值減標準差(138分)的被認為自我管理水平低，得分介于138～186分中間的被認為自我管理水平處于中等水平。本研究中，27例(17.0%)自我管理水平低，106例(66.7%)自我管理水平處于中等水平，26例(16.3%)自我管理水平高；DOSE指數(shù)得分為(3.24±1.77)分，其中90例(56.6%)DOSE指數(shù)得分<4分，69例(43.4%)DOSE指數(shù)得分≥4分。見表2。

2.3 患者DOSE指數(shù)的分層回歸分析 以COPD患者的DOSE指數(shù)為因變量，以患者的一般資料、CCQ各維度評分、自我管理總分為自變量，進行分層回歸分析?；颊叩囊话阗Y料和CCQ各維度評分為控制變量首先納入模型(模型1)，自我管理總分在此基礎上納入(模型2)。結果顯示自我管理對DOSE指數(shù)有負影響(β=-0.335，ΔR2=0.076，P<0.001)，見表3～4。

表1 患者的一般資料(n=159)

注：按照GOLD疾病嚴重程度分級標準[2]，Ⅰ級(輕度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80% 預測值；Ⅱ級(中度)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80% 預測值；Ⅲ級(重度)：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50% 預測值；Ⅳ級(極重度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30% 預測值

2.4 患者自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的相關性 根據(jù)患者的一般資料和CCQ各維度得分進行調整，自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的偏相關分析顯示，各維度得分與DOSE指數(shù)均呈負相關(r=-0.225～-0.283，P<0.05)，見表5。

項目得分范圍得分標準分CCQ總分0～602.60±1.26— 癥狀維度得分0～242.60±1.39— 功能維度得分0～242.70±1.47— 精神維度得分0～122.42±1.28—DOSE指數(shù)0～8 3.24±1.77—自我管理總分51～255162.31±24.25— 癥狀管理得分8～4024.13±5.693.02±0.71 日常生活管理得分14～70 47.96±8.193.43±0.59 情緒管理得分12～60 39.69±7.833.31±0.65 信息管理得分8～4020.38±7.402.55±0.93 自我效能得分9～4530.15±6.353.35±0.71

表3 自變量賦值

表4 患者DOSE指數(shù)影響因素的分層回歸分析

表5 患者自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的偏相關分析

3 討論

3.1 患者的DOSE指數(shù)得分 本研究中，43.4%患者DOSE指數(shù)得分≥4分，顯著高于Rolink等[10]的研究結果，可能是因為Rolink等的研究對象來自社區(qū)和醫(yī)院，而本研究對象均為因COPD急性發(fā)作而住院接受治療的患者，這些患者中將近60%的患者過去1年COPD急性發(fā)作超過1次，而且76.1%患者處于GOLD Ⅲ級和Ⅳ級，預示著患者疾病惡化風險高，一般狀況較差，病死率較高[11]。故對于反復住院的患者，醫(yī)務工作者應高度重視，加強肺康復治療，提高患者對于疾病的控制，降低其DOSE指數(shù)。

3.2 患者的自我管理水平 本研究結果顯示，83.7%患者自我管理水平處于中等或偏低水平，這與馬偉光等[12]的研究結果相似，表明我國COPD患者自我管理水平較低。相較于國外，我國自我管理的干預研究還處于起步階段，并未形成規(guī)模，故應積極將自我管理干預納入到肺康復治療中，鼓勵患者進行有效的自我管理，提高自身管理疾病的能力。

自我管理各維度得分中，標準分最高的維度是日常生活管理，說明患者會根據(jù)自身情況主動進行適當?shù)倪\動，同時為了避免COPD急性發(fā)作，患者會特別重視飲食和活動等因素[13]，這與曹長英[14]的研究結果一致。而標準分最低的維度是信息管理，信息管理是指患者會主動通過多種渠道來獲取有關疾病治療、康復和保健等方面的內容并會將相關資料整理保存起來[13]。說明本研究患者對于疾病信息管理比較欠缺，這可能是由于國內COPD患者獲取疾病相關知識的渠道比較單一，大部分是通過醫(yī)生獲得[15]。此外，網絡雖然可以為患者提供便利的信息獲取渠道，但是由于COPD患者大多數(shù)為老年人，加之文化水平較低，很難掌握此種便捷的獲取健康知識的方法。所以對于COPD患者來說，應該為患者提供多渠道全方位的疾病治療和康復信息，比如定期舉辦健康講座、設立COPD康復咨詢熱線等。

3.3 自我管理水平對于患者DOSE指數(shù)的影響 分層回歸分析結果顯示，自我管理總分對患者DOSE指數(shù)有負影響(β=-0.335，ΔR2=0.076，P<0.001)，說明自我管理水平低的患者，DOSE指數(shù)會偏高。自我管理水平低下，會導致患者肺功能的下降趨勢加快，呼吸困難加重，同時呼吸系統(tǒng)疾病相關的住院率也會增加，最終導致患者生存質量下降[5]。偏相關分析顯示自我管理5個維度得分與DOSE指數(shù)均呈負相關(r=-0.225～-0.283，P<0.05)，這與鄭迓姝等[16]的研究結果一致，提示自我管理對患者DOSE指數(shù)的影響較大。其中自我效能與DOSE指數(shù)相關性最大(r=-0.283，P<0.05)，自我效能是指患者管理自身疾病的信心[13]，COPD患者自我效能相對較低[17]，尤其在肺康復治療過程中，由于自我效能低，很多患者很難維持鍛煉[18]，造成疾病反復發(fā)作，住院率增加，疾病相關癥狀也越來越嚴重。此外，研究表明自我效能低的患者焦慮和抑郁發(fā)生率會增高[19]，而對于COPD患者來說，焦慮和抑郁是常見的并發(fā)癥，又會反向影響患者的自我管理水平[20]，導致患者疾病控制不佳。同時隨著疾病的加重，患者的自我效能也會越來越低[21-22]，這種惡性循環(huán)造成患者整體健康狀況下降，DOSE指數(shù)升高，生活質量下降[23-24]。自我效能可以通過獲取必要的疾病相關知識和有效的疾病控制得到提高[25]，故在自我管理干預方案中，健康教育是必不可少的，幫助患者全面了解疾病，同時指導其有效用藥，保持疾病穩(wěn)定狀態(tài)，防治反復發(fā)作，從而增加患者控制疾病的信心。

COPD患者的DOSE指數(shù)較高，疾病惡化風險高，自我管理水平較差，而自我管理水平是患者DOSE指數(shù)的影響因素之一，其中自我效能的影響最大，故提示在肺康復治療過程中，應從自我管理著手，提高患者的自我管理水平，重點是通過健康教育，幫助患者獲取疾病相關信息，增強控制疾病的信心，提高其自我效能，降低DOSE指數(shù)，進而降低患者的疾病惡化風險，減少住院率和病死率。