肖大宴

(眉山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 眉山 620010)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是心腔擴(kuò)大并伴有心肌肥厚、心肌收縮期泵血功能障礙的心肌疾病，心腔擴(kuò)大可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)〔1〕。擴(kuò)張型心肌病是臨床心力衰竭的常見原因，隨著年齡的增加，擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致患者心肌功能減退越加明顯，病死率增高；因此，老年擴(kuò)張性心肌病患者合并急性心力衰竭將嚴(yán)重影響患者生命治療量，風(fēng)險(xiǎn)較高。急性心力衰竭患者中15%左右為首診心力衰竭，大部分則為原有的心力衰竭加重〔2〕。傳統(tǒng)使用的正性肌力藥物(如：多巴酚丁胺、米力農(nóng)等)雖然可以增加心肌收縮力，但同時(shí)增加了心肌耗氧量及致心律失常作用，這類藥物的使用受限，左西孟旦作為一種鈣離子增敏劑，與心肌細(xì)胞細(xì)肌絲上肌鈣蛋白(Tn)C結(jié)合，增加心肌收縮力，且不增加心肌氧耗，從而發(fā)揮正性肌力作用。本研究通過對(duì)左西孟旦治療老年擴(kuò)張性心肌病急性心力衰竭患者的療效觀察，進(jìn)一步探討其對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月眉山市人民醫(yī)院收治的老年擴(kuò)張型心肌病急性心力衰竭患者，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，共60例。試驗(yàn)組男16例，女14例，對(duì)照組男17例，女13例；試驗(yàn)組平均年齡(67.6±5.6)歲，對(duì)照組平均年齡(69.5±8.1)歲；兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組按心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)分為Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)7例，對(duì)照組按心功能NYHA分級(jí)分為Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例，兩組心功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組基礎(chǔ)資料基本均衡，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《全國(guó)心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要》擴(kuò)張型心肌病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)》急性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，發(fā)病時(shí)間<48 h者；年齡≥60歲；依從性好，自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重原發(fā)性肺部感染，肝腎功能不全，惡性腫瘤，內(nèi)分泌疾病(如：甲狀腺功能亢進(jìn)等)，近期使用免疫調(diào)節(jié)藥物者，近期有自身免疫性疾病者，控制不佳的高血壓或者低血壓；對(duì)左西孟旦過敏者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)治療方式，如洋地黃、利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類等；試驗(yàn)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦〔左西孟旦注射液12.5 mg，加入5%的葡萄糖液45 ml，首先負(fù)荷量12.00 μg/kg，10 min靜脈推注，隨后以維持量0.10 μg/(kg·min)靜脈泵入，如能耐受，則1 h后增加劑量到0.20 μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈泵入23 h；如不能耐受，減至0.05 μg/(kg·min)或退出試驗(yàn)〕。

1.5 療效評(píng)價(jià)和觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià) 結(jié)合NYHA心功能分級(jí)、臨床癥狀及體征消失綜合判斷，心功能改善2級(jí)及以上或者心功能糾正到1級(jí)為顯效；心功能改善但未達(dá)到顯效的標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善1級(jí)為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或者嚴(yán)重，心功能分級(jí)無變化為無效?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總治療人數(shù)×100%。

1.5.2 免疫功能觀察指標(biāo) 本研究選擇指標(biāo)為T淋巴細(xì)胞亞群百分比(CD3+、CD4+、CD8+)，T細(xì)胞的檢測(cè)均采用流式細(xì)胞儀，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。采用液相終點(diǎn)散射免疫沉淀法測(cè)定患者血清免疫球蛋白(Ig)G。儀器和試劑為Turbox特定蛋白分析儀和專用分析試劑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組的有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356,P=0.037)。見表1。

表1 兩組療效評(píng)價(jià)〔n,n=30〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2 免疫功能分析 治療后兩組CD3+、CD4+均有上升，治療前后的差異組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組治療后CD4+/CD8+也呈上升狀態(tài)(P<0.05)，試驗(yàn)組T淋巴細(xì)胞亞群的上升幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組IgG有明顯下降的趨勢(shì)，試驗(yàn)組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比

與本組治療前比較:1)P<0.05；2)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較:3)P<0.05，4)P<0.01

3 討 論

隨著社會(huì)科技的進(jìn)步，人們生活節(jié)奏加快，工作生活等壓力的增加、戶外活動(dòng)減少，加上飲食結(jié)構(gòu)的改變及遺傳、免疫因素的共同作用造成擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率顯著升高〔5〕。急性心力衰竭是一種具有較高病死率的疾病，常見發(fā)病人群為中老年，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命健康。擴(kuò)張型心肌病急性心力衰竭的藥物治療方案尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前主要治療措施為強(qiáng)心、擴(kuò)張血管。擴(kuò)張型心肌病患者心力衰竭時(shí)，心臟排血量減少，冠狀動(dòng)脈缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，進(jìn)而導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降，最終造成明顯的心室重構(gòu)〔6〕。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，屬于非洋地黃類正性肌力藥物，它以鈣離子濃度依賴的方式與心肌肌鈣蛋白結(jié)合發(fā)揮正性肌力作用，通過開放細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶K通道與增加心肌收縮蛋白Ca敏感性，增加心肌正性變力作用和心肌收縮力，同時(shí)不影響心室舒張，能降低心律失常的發(fā)生概率。本研究結(jié)果表明，老年擴(kuò)張型心肌病急性心力衰竭患者經(jīng)左西孟旦治療后患者體征癥狀明顯緩解，心功能改善效果較對(duì)照組好，與國(guó)內(nèi)外大部分研究〔7～11〕結(jié)果一致。

T淋巴細(xì)胞是體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，胸腺發(fā)育成熟后進(jìn)入外周血，在機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫誘導(dǎo)中均有重要作用〔12，13〕。CD4+T淋巴細(xì)胞可抑制抗體的產(chǎn)生，CD4+數(shù)量減少，其抑制IgG的功能減弱，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)IgG增高〔14〕。本研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦能有效改善患者免疫功能，也側(cè)面說明了擴(kuò)張型心肌病急性心力衰竭患者病情的發(fā)生發(fā)展可能與免疫功能損傷或免疫抑制有關(guān)，與相關(guān)研究基本一致〔12,15，16〕。但左西孟旦改善免疫功能的具體機(jī)制未在本次研究中體現(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。