劉曉慧 楊玉巖 薛喜娟 司聯(lián)晶

(寧夏醫(yī)科大學 1護理學院，寧夏 銀川 750004；2總醫(yī)院)

目前，我國老齡化水平已達14.8%，其中失能老人達4 000萬。失能是指因年老、疾病、傷殘等原因導致各種機體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個體生活自理能力的一種情況〔1〕。失能老人與健康老人相比，生活必須依靠他人照護，且對照護者的照護能力有一定要求〔2〕。目前，我國養(yǎng)老服務開展較晚，發(fā)展不完善，大多數(shù)老年人需要在家中養(yǎng)老。失能老人的照顧者需要承擔老人的起居飲食、醫(yī)療照護乃至精神慰藉負擔不斷加重。本研究旨在研究失能老人家庭護理質量及其照顧者負擔的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取寧夏某市社區(qū)失能老人及其照顧者各316例，失能老人男180例，女136例；年齡60～89歲，平均(70.36±5.10)歲，其中60～69歲102例(32.3%)，70～79歲149例(47.1%)，80～89歲65例(20.6%)；婚姻狀況：未婚2例(0.6%)，已婚261例(82.6%)，離異18例(5.7%)，喪偶35例(11.1%)；文化程度：小學及以下40例(12.7%)，初中196例(62.0%)，高中或中專63例(19.9%)，大專13例(4.1%)，本科及以上4例(1.3%)，與子女同住144例(45.6%)，有醫(yī)療保險245例(77.5%)；經(jīng)濟收入：<1 000元16例(5.1%)，1 000～1 999元58例(18.3%)，2 000～2 999元201例(63.6%)，3 000～3 999元26例(8.2%)，4 000～4 999元11例(3.5%)，5 000元4例(1.3%)；失能程度：輕度104例(32.9%)，中度168例(53.2%)，重度44例(13.9%)；失能時間：<1年52例(16.5%)，1～2年62例(19.6%)，3～4年85例(26.9%)，5～6年79例(25.0%)，>6年38例(12.0%)。納入標準：①失能老人為日常生活活動能力量表〔3〕中吃飯、上下床、上廁所、穿衣、洗澡、室內走動6項指標中1項或1項以上做不了者；②照顧者為老人的配偶、子女、父母或兄弟姐妹等與老人有親屬關系的主要負擔照顧的家庭成員；年齡≥18歲；經(jīng)知情同意自愿配合者。排除領取報酬、有語言表達及交流障礙的照顧者。

1.2 一般資料問卷 包括失能老人一般情況(性別、文化程度、年齡、 婚姻狀況、 失能程度、失能時間、是否與子女同住、 經(jīng)濟收入、保險狀況)和失能老人照顧者的一般情況(性別、文化程度、年齡、健康狀況、婚姻狀況、與失能老人關系、協(xié)助照顧人數(shù)、每天照顧時間、已照顧時間、是否接受過相關的照顧指導或培訓、經(jīng)濟收入)。

1.3 失能程度評定 采用 Lawton等〔3〕編制的日常生活活動能力量表，包括工具性日常生活能力量表和軀體生活自理量表，包括角色負擔和個人負擔兩個維度，共14項條目，每個條目采用 1～4分計分，總分值14～56分，量表內部一致性信度系數(shù)為 0.822。本研究主要以軀體生活自理量表的6項為主評價老人失能程度：6項均可獨立完成為正常，1～2項需要在他人幫助下完成為輕度失能，3～4項需要在他人幫助下完成為中度失能，5～6項需要在他人幫助下完成為重度失能。

1.4 家庭照護質量量表〔4〕量表分為失能老人、家庭、照顧者3個部分，共21個條目。按照不同照護工作的要求標準制定每個條目的選項，由高到低分別計為3 分、2分、1分。11～33分、6～18分、4～12分是3個分量表得分范圍，21～63分為總得分范圍，得分越高說明家庭照顧質量越好。各量表的相關系數(shù)在0.56～0.86，重測信度為 0.80，內部一致性系數(shù)0.83，Cronbach α為 0.84。

1.5 照顧者負擔量表 采用Zarit等〔5〕照顧者負擔量表，包括角色負擔和個人負擔兩個維度,共22個條目，每個條目按負擔的輕重采用0～4分5級評分，0分表示從來不，4分表示經(jīng)常。量表總分為0～88分，得分越高，表明照顧者負擔越重。照顧者負擔嚴重程度評價標準：總分21～40 分為輕度負擔，41～60 分為中度負擔，>60 分為嚴重負擔。王烈等〔6〕中文版照顧者負擔量表總Cronbach α系數(shù)為 0.87，量表具有良好的信度。

1.6 測試程序 調查員在經(jīng)過培訓后發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導語，提前向被調查者說明調查目的，在被調查者知情同意的情況下進行調查，被調查者按實際情況獨立、認真回答每一個問題，對于被調查者不能理解的問題，進行解釋，如因疾病或文化程度較低不方便填寫者，由調查員詢問被調查者并幫助其完成問卷填寫，當場收回問卷。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析和Pearson相關分析。

2 結 果

2.1 不同特征照顧者的照顧負擔水平 316名失能老人照顧者年齡42～75歲，平均(56.23±4.25)歲，不同年齡、與失能老人關系、健康狀況、是否接受過相關的照顧指導或培訓、已照顧時間、協(xié)助照顧人數(shù)、不同經(jīng)濟收入的照顧者負擔得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征照顧者的照顧負擔水平分)

續(xù)表1 不同特征照顧者的照顧負擔水平分)

2.2 失能老人家庭照護質量評分 失能老人家庭照護質量評分為(47.32±6.11)分。失能老人部分(25.74±3.32)分，其中身體的清潔(2.52±0.59)分，服飾(2.49±0.39)分，水分獲得(1.42±0.63)分，每日進食的食物種類(2.36±0.58)分，舒適程度(2.33±0.55)分，臥室的采光、通風及溫度(2.85±0.12)分，皮膚的完整性(2.69±0.35)分，患者所需支持性裝置(1.96±0.46)分，監(jiān)護或者救助途徑(2.63±0.62)分，患者所需的醫(yī)療處置(2.12±0.53)分，患者所需藥物治療(2.66±0.22)分，照顧者部分(7.66±1.24)分，其中精神上的安慰(2.16±0.66)分，關系品質(2.11±0.51)分，個人成長(1.72±0.64)分，情緒的影響(1.69±0.75)分，家庭部分(14.05±1.89)分，其中家庭成員情感關系(2.37±0.53)分，家庭成員的健康(2.43±0.43)分，家庭成員需求滿足(2.36±0.46)分，家庭成員社交活動(2.45±0.52)分，家庭成員解決問題的能力(2.56±0.42)分，家庭成員的情緒(1.86±0.73)分。

2.3 照顧者負擔狀況及各維度得分情況 72名(22.8%)失能老人照顧者負擔為輕度負擔，189名(59.8%)為中度負擔，55名(17.4%)為重度負擔。照顧者個人負擔得分(30.42±8.82)分，角色負擔(17.79±4.35)分，總負擔(48.32±15.19)分。

2.4 失能老人家庭照護質量與照顧者負擔的相關性 照顧者個人負擔、角色負擔、總負擔與失能老人部分(r=-0.405、-0.238、-0.251，P<0.01、P<0.05、P<0.05)、照顧者部分(r=-0.386、-0.362、-0.401，均P<0.01)呈顯著負相關，與家庭部分不相關(r=-0.126、-0.098、-0.115，均P>0.05)。

3 討 論

本調查結果表明，失能老人的居住環(huán)境、皮膚護理、基本的藥物需求和監(jiān)護能夠被基本滿足，在水分獲得、失能老人所需支持性裝置方面得分較低。由于失能老人身體功能衰退，語言表達障礙，加之部分照顧者缺乏相應的照顧知識，導致失能老人水分補充不足。大部分照顧者沒有經(jīng)過專業(yè)的照護培訓和指導，對于失能老人所需的支持性裝置不熟悉，沒有意識為失能老人提供專業(yè)的支持性裝置。

本次調查發(fā)現(xiàn)失能老人照顧者60.7%為配偶，年齡較大，已步入老齡階段，大部分患有慢性病，身體狀況欠佳，在照顧失能老人時存在心有余而力不足的狀況，與Martire等〔7〕的研究結果一致；37.7%的照顧者為子女，子女既要照顧失能老人，還要照顧其他的家庭成員，且要兼顧工作和社交活動，有些還因照顧老人而放棄工作，家庭經(jīng)濟壓力較大，照顧負擔較重，影響個人發(fā)展和情緒。

失能老人的照顧需要家庭成員的共同參與，家庭成員協(xié)調配合，分工協(xié)作，在長期的照護過程中逐漸積累了經(jīng)驗和方法，家庭成員之間的默契度得到了提升，處理和解決家庭問題的能力有很大程度的提高。但是因為照顧失能老人是一個長期工程，對于整個家庭人力、物力、財力是一項巨大的挑戰(zhàn)，需要犧牲家庭成員的休息娛樂時間，影響社交活動，在多重壓力之下，會存在一些負性情緒無處宣泄的狀況，進而影響照顧者的心境。

本次調查顯示，22.8%失能老人照顧者負擔處在輕度水平，59.8%處在中度水平，17.4%處在重度水平，與相關研究結果基本一致〔8〕。失能老人自理能力受限，部分老人還存在吞咽困難、偏癱、失語、大小便失禁等狀況，失能老人的日常生活、飲食和起居、醫(yī)療照護、心理安撫等繁重的日常生活護理給照顧者帶來了較大負擔。失能老人失能時間較長，照顧者需要耗費大量的時間給予照顧、安慰和包容，因此，照顧者易產(chǎn)生自我犧牲感〔9，10〕，并常出現(xiàn)焦慮、不安、恐懼、對不清潔的厭惡等負性情緒〔10，11〕。這些負性情緒會造成照顧者社會功能狀態(tài)和適應能力變差，與其所承擔的各種角色形成沖突，造成家庭關系、人際關系的緊張，導致個人負擔和角色負擔加重。

本次調查結果顯示，照顧者負擔與失能老人家庭照護質量呈負相關。照顧者負擔各維度與失能老人家庭照護質量各維度間有一定的相關性，其中個人負擔、角色負擔、總負擔與家庭照護質量中的失能老人部分、照顧者部分之間的相關性較與家庭部分之間的相關性更加密切。照顧者每天照顧時間越長，照顧持續(xù)時間越久，照顧者體力和心理上長期透支現(xiàn)象就越嚴重，當其身心俱疲，在失能老人的照顧方面就顯得力不從心，加之健康狀況受到影響，照顧者負擔加重，進一步影響照顧能力，降低家庭照護質量。照顧者在照顧失能老人的過程中一方面要擔負起照顧家庭和工作的壓力，一方面還要擔負起照顧失能老人所帶來的壓力，巨大的經(jīng)濟負擔及照顧知識和社會支持的欠缺也會加大照顧者的個人負擔和角色負擔，如有些照顧者獲得的心理關懷和社會支持欠缺，不能進行有效的角色調整和角色適應，也會影響到照顧者的照顧能力，降低家庭照護質量。

對于降低照顧者負擔，提高失能老人照護質量的相關措施可以從以下五方面入手：第一，醫(yī)院和社區(qū)通過開展照護知識和技能講座、醫(yī)護人員對照顧者進行面對面指導、提供相關照護知識和技能視頻資料、分享家庭照護經(jīng)驗等形式，給予照顧者照顧技能和知識的支持，提高照顧者的照顧知識和技能水平，緩解照顧者的照顧負擔。第二，失能老人照顧的主體是家庭照顧者，照顧者心理狀態(tài)和情緒反應會直接影響失能老人家庭照護質量。照顧者作為家庭的一員，協(xié)調好個人成長發(fā)展與照顧失能老人之間的關系至關重要，正確處理照顧者的角色沖突，重視自身的成長與發(fā)展。社區(qū)工作人員進行家庭訪視應充分關注照顧者的心理狀態(tài)及情緒反應，為其提供相應的幫助，指導照顧者尋求專業(yè)的心理健康服務。第三，成立以社區(qū)為基礎的照顧機構，整合公益性社會服務團體，建立失能老人的長期照護體系〔12〕，根據(jù)老年人的失能程度，制定不同的照顧方式，降低家庭照顧者的照顧強度，緩解照顧負擔。第四，構建符合我國國情的長期照護保險制度。根據(jù)失能老人的失能程度為照顧者發(fā)放照顧津貼，提供多種形式的經(jīng)濟支持和幫助，緩解家庭照顧者因照顧失能老人造成的經(jīng)濟負擔和壓力〔13〕。第五，目前，我國能夠接納和照顧失能老人的機構較少，且收費較高，大力發(fā)展專業(yè)化服務養(yǎng)老機構為失能老人提供照顧，減輕照顧者及整個家庭的負擔，提高照護質量。