郝永江

(遼寧省沈陽市遼中區(qū)人民醫(yī)院,遼寧 沈陽110200)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的骨折類型,約占跟骨骨折的75%,其致傷原因主要為高空墜落、交通事故時產(chǎn)生軸向應(yīng)力導(dǎo)致跟骨塌陷、骨質(zhì)缺損[1]。由于跟骨周圍骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的表現(xiàn)形式也不同,傳統(tǒng)的手術(shù)保守治療常遺留后遺癥。隨著影像學(xué)、內(nèi)固定、微創(chuàng)等技術(shù)的發(fā)展,臨床采取手術(shù)治療跟骨骨折的療效顯著,切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)治療具有良好的穩(wěn)定性,可有效減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究在切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的基礎(chǔ)上,探究聯(lián)合中藥分期治療的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年6月沈陽市遼中區(qū)人民醫(yī)院收治的56例須手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組28例。觀察組男15例,女13例;年齡21～60歲;受傷至手術(shù)的時間為1～14 d;單側(cè)骨折21例,雙側(cè)骨折7例;損傷原因:高處墜落20例,交通事故3例,重物砸傷5例;合并軟組織損傷22例,外踝骨折2例。對照組男16例,女12例;年齡20～60歲;受傷至手術(shù)的時間為1～13 d;單側(cè)骨折22例,雙側(cè)骨折6例;損傷原因:高處墜落21例,交通事故3例,重物砸傷4例;合并軟組織損傷24例,外踝骨折3例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確的新鮮跟骨骨折臨床表現(xiàn);符合切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)的手術(shù)指征;患者自愿配合治療,且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有肝、腎功能不全或精神疾病者;發(fā)生開放性跟骨骨折、病理性跟骨骨折者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)CT檢查,明確跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況,評定損傷癥狀分級;完善各項常規(guī)生化檢查,排除手術(shù)禁忌證;足部腫脹者,應(yīng)用冰袋冷敷、消腫藥物等減輕腫脹,以達(dá)到手術(shù)條件。

2.2 手術(shù)治療 兩組患者均采用硬外膜麻醉,單側(cè)跟骨骨折患者取健側(cè)臥位,雙側(cè)跟骨骨折患者取俯臥位?；贾现寡獛?常規(guī)消毒手術(shù)野,鋪巾,采取L形切口,從切口遠(yuǎn)端開始,自距骨前外側(cè)向后上方延長到外踝后1 cm處,后下方延長到外踝下方2 cm處,切口長度控制為7 cm左右。逐層切開皮膚直至骨膜,骨膜下向兩側(cè)剝離,形成全厚皮瓣并牽開,跖屈內(nèi)翻足便可暴露距下關(guān)節(jié)。于跟骨后結(jié)節(jié)打入1根斯氏針,在突骨折塊中心位置,以距骨下關(guān)節(jié)面為模板,復(fù)位跟骨前部、體部骨折,糾正足部Gissane角、Bohler角。注意盡量解剖復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面,確?；謴?fù)正常跟骨高度[3]。同時利用跟骨軟組織合頁作用,通過內(nèi)翻跟骨體,完成矯正跟骨側(cè)方移位。根據(jù)患者個體情況,判斷是否向跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)的骨缺損內(nèi)植入同種異體骨植骨。解剖復(fù)位后,用數(shù)枚克氏針對跟骨前部的骨折進(jìn)行加強(qiáng)固定;最后復(fù)位固定跟骨外側(cè)壁。除去多余克氏針,逐層關(guān)閉切口,沖洗、包扎傷口,放置引流條,并使用石膏固定足部。

2.3 術(shù)后治療 ①對照組:采取常規(guī)術(shù)后治療,包括應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,適當(dāng)抬高患肢,予以消腫藥物減輕傷口腫脹;創(chuàng)面采用烤燈理療,促進(jìn)切口愈合;術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流條,創(chuàng)口定期換藥;術(shù)后2～3周拆線,疼痛緩解后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,并逐漸增加強(qiáng)度。共干預(yù)4周。②觀察組:在對照組治療基礎(chǔ)上采取中醫(yī)分期辨證施治。早期(術(shù)后1～7 d)予以活血化瘀湯口服,處方:炮山甲9 g,紅花9 g,黃柏9 g,當(dāng)歸9 g,桃仁9 g,木通9 g,甘草片6 g,生地黃9 g,赤芍9 g,防風(fēng)9 g。中期(術(shù)后8～21 d)疏通經(jīng)絡(luò),給予新傷續(xù)斷湯口服,處方:當(dāng)歸尾12 g,自然銅12 g,丹參12 g,桑枝12 g,骨碎補(bǔ)12 g,續(xù)斷片10 g,土鱉蟲6 g,澤蘭6 g,延胡索6 g,桃仁6 g,醋乳香3 g,醋沒藥3 g?？诜幬锼逯?取汁約300 mL,分早晚溫服。晚期(術(shù)后＞21 d)中藥熏洗,熏洗方:五加皮12 g,伸筋草15 g,透骨草15 g,杜仲12 g,海桐皮12 g,獨(dú)活12 g,牛膝10 g,木瓜10 g,桂枝10 g,生草烏6 g,艾葉15 g,蒲公英10 g,每日1劑,早晚各熏洗1次,每次20 min,熏洗4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組Bohler角、Gissane角及足部疼痛發(fā)生率。足部功能評定:優(yōu)是指腫脹及疼痛消失,行走步態(tài)正常,工作及生活不受影響;良是指行走步態(tài)基本正常,伴隨輕微疼痛,工作及生活基本不受影響;可是指跟骨復(fù)查X線畸形,足底出現(xiàn)骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重,行走時出現(xiàn)疼痛且有輕微跛行步態(tài),生活受到限制;差是指術(shù)后感染、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直且殘疾。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛發(fā)生情況比較 觀察組疼痛發(fā)生率顯著降低,明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后4周疼痛發(fā)生情況比較(例)

(2)足部Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況比較 治療前,兩組Bohler角、Gissane角比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組Bohler角、Gissane角與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療前后Bohler角、Gissane角比較(°,±s)

表2 兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療前后Bohler角、Gissane角比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) Bohler角Gissane角治療前 治療后觀察組 28 12.65±1.25 32.00±3.44△▲ 86.25±3.85 132.32±5.08治療前 治療后△▲對照組 28 12.85±1.58 23.25±1.27△ 86.58±3.58 121.84±2.16△

(3)足部功能評定情況比較 對照組優(yōu)12例,良10例,可5例,差1例,優(yōu)良率為78.57%。觀察組優(yōu)18例,良8例,可2例,優(yōu)良率為92.86%。

4 討論

臨床治療跟骨骨折有多種方法,如傳統(tǒng)非手術(shù)保守治療、手術(shù)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。目前隨著影像技術(shù)的發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的提高,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折趨向于采用手術(shù)治療[4]。采用切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)治療時,通常行L型切口,可有效保護(hù)患者骨膜。同時采用克氏針固定以支撐患者復(fù)位后的關(guān)節(jié)面,避免骨折塊出現(xiàn)移位,對復(fù)位后的跟骨起到較好的固定作用,顯著提高治療效果[5-6]。

中醫(yī)認(rèn)為,治療骨折要內(nèi)外兼治,筋骨并重。骨折早期因血管組織損傷,導(dǎo)致血液瘀滯,阻滯氣血津液的運(yùn)行,出現(xiàn)腫痛,中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀型。《靈樞·賊風(fēng)》中記載:“若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“凡跌打損傷墮墜之證,惡血留內(nèi),則不分何經(jīng),皆以肝為主。蓋肝主血也,故敗血凝滯,從其所屬,必歸于肝。”若跌打損傷,必傷血?dú)?血瘀積聚致脈道壅塞,津液滯留于肌膚之間,肢體疼痛腫脹;肝藏血,故無論何經(jīng)之傷,治法皆不離肝。本次研究中,患者術(shù)后早期予以活血化瘀湯輔助治療,諸藥合用具有行氣血、通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效,減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷面腫痛,有利于骨折的后期愈合,改善跟骨關(guān)節(jié)功能[7];在骨折中期,患者瘀血未盡,新骨未生,應(yīng)用新傷續(xù)斷湯和營止痛,接骨續(xù)筋,方中丹參、澤蘭、桃仁、沒藥、土鱉蟲、當(dāng)歸尾等活血化瘀,消腫止痛,改善局部血液循環(huán),為代謝產(chǎn)物(或壞死組織)的有效清除創(chuàng)造有利的環(huán)境[8];續(xù)斷、桑枝、骨碎補(bǔ)接骨續(xù)筋,有利于吸收或機(jī)化骨折后產(chǎn)生的血腫,更快增生出新的軟骨組織[9]。

本研究結(jié)果表明,采取切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)配合中藥分期治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可顯著降低患者術(shù)后疼痛率,取得較滿意的治療效果。