黃毅 楊翰 馮璇 劉媛 張耀輝 張琦

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌直接侵入鄰近胸膜，或經(jīng)血液、淋巴管侵人胸膜而引起滲出性炎癥的一種胸膜疾病[1]。影像學(xué)結(jié)合胸腔積液病原學(xué)檢查或胸膜病理學(xué)檢查是《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[2]中診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年內(nèi)科胸腔鏡、超聲引導(dǎo)下胸膜病原學(xué)檢查，特別是胸腔積液病原學(xué)中分子生物學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展，給結(jié)核性胸膜炎的診斷帶來(lái)新的局面，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺獲取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷、胸腔積液病原學(xué)及分子生物學(xué)診斷的各種技術(shù)與方法眾多，在診斷結(jié)核性胸膜炎方面各自有何優(yōu)劣，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。筆者試圖通過(guò)對(duì)298例疑似結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行上述相關(guān)分析，來(lái)解答這個(gè)臨床問(wèn)題。

資料和方法

一、一般資料

搜集2016年1月至2018年5月西安市胸科醫(yī)院初次就診的1564例疑似結(jié)核性胸膜炎并進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺患者，排除其中胸腔積液病原學(xué)及分子生物學(xué)檢查項(xiàng)目不全的患者1266例，將298例患者作為研究對(duì)象。298例疑似結(jié)核性胸膜炎患者中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下獲取標(biāo)本臨床最后確診為結(jié)核性胸膜炎患者112例(其中經(jīng)影像學(xué)+胸腔積液抗酸染色檢測(cè)確診3例，影像學(xué)+結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診82例，影像學(xué)+胸腔積液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)確診66例，影像學(xué)+胸腔積液DNA探針檢測(cè)確診31例，影像學(xué)+胸腔積液RNA探針檢測(cè)確診18例)；非結(jié)核性胸膜炎患者186例(其中肺癌58例，其他細(xì)菌感染導(dǎo)致的胸膜炎65例，肺炎36例，肺部陰影待查15例，其他細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿胸7例，其他細(xì)菌感染導(dǎo)致的胸腔積液5例)。結(jié)核性胸膜炎患者中，男64例，女48例，平均年齡(42.87±13.02)歲；非結(jié)核性胸膜炎患者中，男107例，女79例，平均年齡(40.16±13.16)歲。

二、超聲設(shè)備與操作方法

1.設(shè)備：超聲設(shè)備為飛利浦品牌機(jī)型IPQ5，凸陣探頭C9-2，線(xiàn)陣探頭L12-3?；顧z槍為美國(guó)巴德全自動(dòng)活檢槍?zhuān)顧z針采用美國(guó)巴德一次性使用活檢針(16 G)。

2.超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺的方法：(1)超聲掃描探查后于胸膜增厚所對(duì)應(yīng)皮膚處用馬克筆標(biāo)記定位；(2)于皮膚標(biāo)記處超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針角度進(jìn)針，至增厚胸膜組織區(qū)活檢；(3)獲取胸膜增厚處組織，每次穿刺取材2～3次，現(xiàn)場(chǎng)肉眼評(píng)估標(biāo)本滿(mǎn)意度(胸膜組織為紅白相間組織，紅色組織為肌肉，白色為增厚胸膜，或灰白色長(zhǎng)條組織)。標(biāo)本送病理科進(jìn)行常規(guī)病理檢查。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽取胸腔積液100 ml，并于2 h內(nèi)常規(guī)送檢驗(yàn)科進(jìn)行病原學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)。

三、檢測(cè)技術(shù)與方法

所有患者均通過(guò)超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺獲取病理組織和胸腔積液標(biāo)本，對(duì)活檢組織進(jìn)行病理學(xué)切片檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)“病理檢查”)，胸腔積液分別進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(濃縮集菌法，采用液體培養(yǎng)BACTEC MGIT 960操作系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱(chēng)“MGIT 960培養(yǎng)”)、全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)(GeneXpert MTB/RIF，簡(jiǎn)稱(chēng)“GeneXpert檢測(cè)”)和抗酸桿菌染色涂片檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)“涂片檢查”)。

1.試劑及耗材： GeneXpert檢測(cè)系統(tǒng)及GeneXpert MTB/RIF試劑盒(美國(guó)Cepheid公司)；分枝桿菌涂片鏡檢萋-尼染色液(珠海貝索公司)；結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)試劑盒及液體培養(yǎng)系統(tǒng)(BACTEC MGIT 960操作系統(tǒng)，美國(guó)BD公司)。

2.胸腔積液實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)與方法：(1)抗酸染色鏡檢：采用濃縮集菌法后再進(jìn)行涂片抗酸染色鏡檢；具體操作參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》[3]規(guī)范進(jìn)行。(2)MGIT 960培養(yǎng)：采用中和離心法，取6% NaOH溶液與胸腔積液標(biāo)本各2 ml以1∶1混合加入到50 ml離心管中(NaOH終濃度3%)，靜置15 min，加入磷酸鹽緩沖液(PBS)至45 ml；相對(duì)離心力3000×g離心20 min，棄上清，加入1 ml PBS混勻，接種0.5 ml至MGIT培養(yǎng)管中，置于MGIT 960培養(yǎng)箱中培養(yǎng)42 d，陽(yáng)性培養(yǎng)物進(jìn)行抗酸染色與MPB64蛋白進(jìn)行菌種鑒定[4]。(3)GeneXpert 檢測(cè)：取1 ml標(biāo)本加入前處理管中，加入2倍標(biāo)本體積的標(biāo)本處理液，渦旋振蕩20 s以上，靜置15 min。制成工作液，將工作液取2 ml加入反應(yīng)盒內(nèi)上機(jī)，進(jìn)行自動(dòng)化測(cè)試；反應(yīng)結(jié)束后，在檢測(cè)系統(tǒng)窗口下可直接觀(guān)察測(cè)試結(jié)果。

3.活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查：胸膜標(biāo)本固定于10%福爾馬林溶液內(nèi)，依次經(jīng)體積分?jǐn)?shù)80%(1 min×2次)、95%(3 min×2次)、100%(5 min×2次)乙醇脫水，浸蠟，石蠟包埋，常規(guī)石蠟切片，片厚4 μm，行HE染色后鏡檢。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)上述各種方法以臨床診斷患者為參考標(biāo)準(zhǔn)，得出各自的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)(范圍為0～1，數(shù)值越大，其真實(shí)性越好)，以評(píng)價(jià)各種檢測(cè)方法診斷結(jié)核性胸膜炎的效能。

結(jié) 果

通過(guò)不同檢測(cè)技術(shù)與方法對(duì)超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺獲取的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，以臨床診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)病理檢查、MGIT 960培養(yǎng)、GeneXpert檢測(cè)、涂片檢查的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果見(jiàn)表1。

從表1可以看到不同檢測(cè)技術(shù)與方法對(duì)超聲引導(dǎo)下穿刺獲取標(biāo)本的診斷效能。其中，胸腔積液MGIT 960培養(yǎng)方法與臨床診斷結(jié)果的一致性最高(約登指數(shù)為0.73)，GeneXpert檢測(cè)與臨床診斷結(jié)果一致性較病理檢查高，GeneXpert檢測(cè)與病理檢查約登指數(shù)分別為0.59和0.41，涂片檢查與臨床診斷結(jié)果一致性較差，僅為0.02。

討 論

一、超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺技術(shù)的原理及特點(diǎn)

結(jié)核病病理學(xué)檢查，在疑似肺結(jié)核和其他部位結(jié)核等患者的實(shí)質(zhì)臟器中應(yīng)用廣泛，但在疑似結(jié)核性胸膜炎患者的診斷中存在諸多難題。胸膜腔面積較大，達(dá)到約2000 cm2；早期胸膜病灶分布局限，特別是有肺臟氣體對(duì)超聲波強(qiáng)反射的干擾及并發(fā)胸腔積液時(shí)，傳統(tǒng)的胸腔徒手穿刺無(wú)法準(zhǔn)確定位胸膜結(jié)核結(jié)節(jié)及局限性增厚的病變胸膜，只能靠經(jīng)驗(yàn)在胸腔積液深度最深處進(jìn)行活檢，但往往此處胸腔積液多但胸膜并不一定有結(jié)核病灶，因此活檢陽(yáng)性率較低[5]。

隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低，可實(shí)時(shí)顯示目標(biāo)胸膜，避開(kāi)肋間血管及隨呼吸運(yùn)動(dòng)的肺組織，可實(shí)時(shí)根據(jù)穿刺需要變化穿刺方向及角度完成穿刺，特別是針對(duì)初治早期局限性胸膜增厚或伴有胸壁結(jié)核結(jié)節(jié)的患者尤為重要。超聲可實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢針穿刺局限性增厚的病變胸膜，避免穿刺正常胸壁組織，相比以往的盲穿術(shù)大大提高了活檢取材行病理學(xué)診斷的陽(yáng)性率，減少了并發(fā)癥。有研究表明，超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢取材行病理學(xué)診斷陽(yáng)性率為56.8%[6-7]，以上結(jié)論與本研究胸膜穿刺活檢取材行病理學(xué)診斷陽(yáng)性率為41.96%相近，表明在其他臨床檢查方法受限而無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，特別是患者胸腔內(nèi)積液包裹嚴(yán)重使積液量少或無(wú)而難以抽液時(shí)，超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺不失為臨床診斷可考慮的可靠方法之一。

表1 以臨床診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同檢測(cè)技術(shù)與方法對(duì)疑似結(jié)核性胸膜炎的診斷效能

注敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；約登指數(shù)=敏感度+特異度-1

二、超聲引導(dǎo)下獲取標(biāo)本檢查對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的意義

傳統(tǒng)肺結(jié)核中結(jié)核病病理學(xué)特征表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)大小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。肉芽腫是由上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)融合而成。典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見(jiàn)郎罕巨細(xì)胞(一種特殊的多核巨細(xì)胞)，外層為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和增生的纖維結(jié)締組織；而要證明為結(jié)核性病變，需要在病變區(qū)找到病原菌。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)病理診斷較容易，而不具備典型結(jié)核病理變化的病灶則常需借助抗酸染色找到分枝桿菌從而明確診斷[2]。

由于結(jié)核性胸膜炎的粟粒結(jié)節(jié)病灶及不均勻增厚胸膜不均勻分布在胸膜表面的特殊性，往往初治早期結(jié)核性胸膜炎患者不易診斷，主要原因在于傳統(tǒng)的盲法穿刺無(wú)法確定粟粒結(jié)節(jié)及局限性增厚胸膜的具體位置，穿刺針無(wú)法準(zhǔn)確到達(dá)病灶位置進(jìn)行取材，易造成取材失敗或量少而無(wú)法進(jìn)行切片病理診斷。隨著結(jié)核性胸膜炎患者病情進(jìn)展，患者胸腔積液內(nèi)很快形成纖維條索進(jìn)而形成包裹，胸膜增厚與結(jié)節(jié)樣病灶并存；但增厚的胸膜及典型的結(jié)核結(jié)節(jié)病灶在不同胸腔部位的胸膜薄厚不一、分布不均。因此，需要在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確取得胸膜較厚處或結(jié)核結(jié)節(jié)病灶相應(yīng)處的活檢組織，這是決定活檢標(biāo)本取材數(shù)量與質(zhì)量的關(guān)鍵因素[8]。另一方面，同樣隨著胸腔積液內(nèi)分隔形成與包裹，特別是部分胸膜炎纖維板形成期患者胸腔內(nèi)積液量減少、包裹機(jī)化嚴(yán)重，抽取積液時(shí)極易引起穿刺針或留置管堵塞。因此，超聲引導(dǎo)下穿刺及置管應(yīng)避開(kāi)分隔，將穿刺針或引流管放置于較大腔隙或清晰液區(qū)內(nèi)是成功留取積液標(biāo)本的關(guān)鍵。

三、不同檢查技術(shù)和方法診斷結(jié)核病的比較

在我國(guó)，結(jié)核病傳統(tǒng)的診斷方法有標(biāo)本涂片鏡檢和分枝桿菌培養(yǎng)等。涂片法簡(jiǎn)單、快速，但容易漏檢，尤其對(duì)于含菌量較低的肺外標(biāo)本更是難以檢出[9]。王桂榮等[10]同樣認(rèn)為胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌對(duì)結(jié)核性胸膜炎有確診意義，但由于結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中含菌量較少，陽(yáng)性檢出率很低，結(jié)果顯示涂片法陽(yáng)性檢出率低于10%。楊新婷等[11]抽取486例結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液，其中僅83例患者胸腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌或查到結(jié)核分枝桿菌核酸片段。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法也是臨床常用的方法之一，但存在耗時(shí)達(dá)42 d才能夠出具報(bào)告的弊端，不利于患者早期診斷及治療。GeneXpert檢測(cè)技術(shù)是世界衛(wèi)生組織(WHO)及國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室推薦的一種全新的結(jié)核病快速檢測(cè)新方法，具有快速、簡(jiǎn)單，以及敏感度高、生物安全要求不高，且能同時(shí)檢測(cè)利福平耐藥菌株等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于陽(yáng)性檢出率極低的肺外標(biāo)本更具臨床意義。然而，該技術(shù)所用儀器、試劑價(jià)格昂貴，其后續(xù)模塊維護(hù)校準(zhǔn)也需要較大費(fèi)用[12]。胸膜穿刺活檢也是臨床診斷胸腔疾病的常用方法之一，以往盲法穿刺獲取活檢標(biāo)本存在取材量少、病理診斷困難等難題。本研究中利用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)指導(dǎo)臨床進(jìn)行胸膜活檢取材進(jìn)行病理診斷，以及抽液留取積液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)及分子生物學(xué)診斷。各種診斷技術(shù)比較有何優(yōu)劣是本次研究的目的。最終研究顯示，集菌法處理胸腔積液后進(jìn)行MGIT 960培養(yǎng)的敏感度和特異度均高于其他檢測(cè)方法。一致性檢驗(yàn)顯示，胸腔積液MGIT 960培養(yǎng)與臨床診斷的一致率(約登指數(shù))高于其他方法。GeneXpert檢測(cè)和病理檢查與臨床診斷的一致率較為接近，且均高于涂片檢查。同時(shí)GeneXpert檢測(cè)的敏感度高于病理檢查。故認(rèn)為在MGIT 960培養(yǎng)期間，因GeneXpert檢測(cè)的特異度為100.00%，可以很好地區(qū)分結(jié)核性和非結(jié)核性胸膜炎，同時(shí)相對(duì)于病理檢查和涂片檢查，有較好的敏感度和一致性，因此臨床上可將GeneXpert檢測(cè)作為診斷結(jié)核性胸膜炎的首選方法。在不具備相應(yīng)設(shè)備條件下，且胸膜超聲顯示增厚或可見(jiàn)結(jié)節(jié)性病灶時(shí)，可選擇超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺病理檢查作為輔助診斷方法。病理檢查雖然診斷的敏感度和一致性不如MGIT 960培養(yǎng)和GeneXpert檢測(cè)，但其具有費(fèi)用低、特異度高、方法簡(jiǎn)單、速度快等特點(diǎn)，可以作為一項(xiàng)快速篩檢方法在臨床上應(yīng)用。由于穿刺活檢受患者病情及發(fā)病時(shí)間、胸膜結(jié)核性病變特殊性，以及壁層胸膜實(shí)際增厚程度、超聲顯示胸膜厚度的分辨率、穿刺者的穿刺技術(shù)等因素影響[8]，因此胸膜活檢病理檢查前可通過(guò)超聲初步篩查患者活檢目標(biāo)胸膜的厚度及結(jié)節(jié)病灶，這是提高超聲引導(dǎo)下胸膜活檢病理檢查陽(yáng)性率的關(guān)鍵。另外，王蓉蓉等[13]研究顯示，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢敏感度達(dá)79.13%，與本次研究的敏感度41.96%有較大差異，分析原因有：(1)結(jié)核性胸膜炎的確診標(biāo)準(zhǔn)不同，本次研究根據(jù)最新肺結(jié)核診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS 288—2017)進(jìn)行患者篩查，排除了超聲引導(dǎo)下活檢病理標(biāo)本結(jié)核肉芽腫抗酸染色陰性的患者。(2)本次研究納入患者為初治早期患者較多，超聲顯示胸膜增厚或特征性結(jié)節(jié)相對(duì)中期及晚期胸膜炎患者為差，故活檢取材標(biāo)本較少，對(duì)病理診斷的陽(yáng)性率有一定影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下獲取胸腔積液標(biāo)本采用集菌法處理后進(jìn)行MGIT 960培養(yǎng)，相對(duì)其他檢測(cè)技術(shù)與方法具有較好的敏感度、特異度，并且與臨床診斷的一致性(約登指數(shù))最高，具有良好的臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值。但臨床實(shí)踐中需要結(jié)合患者病情、培養(yǎng)周期、設(shè)備等各方面因素選擇合適的檢測(cè)方法。本研究對(duì)疑似結(jié)核性胸膜炎患者臨床選擇合適的診斷方法，進(jìn)一步提高診斷效能提供了一定參考。