吳青青 宋麗君 章琳

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入肺臟而引起的，在疾病進(jìn)展中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。呼吸衰竭作為肺結(jié)核較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘率和致死率均較高，在臨床治療中日益受到臨床醫(yī)生的重視。由于機(jī)械通氣可有效緩解患者缺氧及二氧化碳潴留癥狀，已成為治療過程中必不可少的治療方法[1]；但有文獻(xiàn)認(rèn)為，機(jī)械通氣會增加機(jī)體耗氧量和加快代謝率，且可加速結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、咯血、氣胸等并發(fā)癥[2]。對于使用呼吸機(jī)輔助治療的患者，為降低機(jī)體氧耗和代謝[3]，臨床上常使用鎮(zhèn)靜劑使患者處于安靜狀態(tài)，但過度鎮(zhèn)靜又會誘發(fā)患者昏迷、呼吸抑制、撤呼吸機(jī)困難等問題[4]；為有效防止這一問題的出現(xiàn)，每日喚醒策略被用作機(jī)械通氣的“捆綁”治療措施[5]，其臨床意義已被國內(nèi)外大量文獻(xiàn)所報(bào)道；但同時(shí)也指出，目前每日喚醒策略臨床執(zhí)行率較低[6]。為進(jìn)一步明確機(jī)械通氣對患者治療的意義、鎮(zhèn)靜劑使用的安全性，以及每日喚醒策略對避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生、提高肺結(jié)核機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者護(hù)理質(zhì)量的意義，本研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，將自行設(shè)計(jì)的《每日喚醒執(zhí)行量表》(簡稱“《喚醒量表》”)應(yīng)用于肺結(jié)核機(jī)械通氣患者，為規(guī)范臨床護(hù)理及治療路徑提供依據(jù)。

對象和方法

一、 研究對象

搜集2017年1—6月(《喚醒量表》實(shí)施前)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核監(jiān)護(hù)室收治的經(jīng)臨床綜合診斷確診為肺結(jié)核的127例患者，其中92例患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，排除2例并發(fā)肺外結(jié)核、1例妊娠、4例使用機(jī)械通氣時(shí)間<24 h、5例營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002量表)[7]評分≥2分、16例急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)[8]量表評分>15分、15例因病情加重不適用每日喚醒的患者后，對納入的49例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)選取30例作為對照組。其中男22例，女8例；年齡18～96歲，平均(59.43±21.29)歲。

按照相同方法搜集2017年7—12月(《喚醒量表》實(shí)施后)結(jié)核監(jiān)護(hù)室收治的142例經(jīng)臨床綜合診斷確診的肺結(jié)核患者，其中110例患者并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，排除3例并發(fā)肺外結(jié)核、2例精神障礙、1例心肺復(fù)蘇后、5例從外院轉(zhuǎn)入時(shí)已接受鎮(zhèn)靜劑治療的患者，以及7例使用機(jī)械通氣時(shí)間<24 h、1例年齡<18周歲、3例NRS 2002量表評分≥2分、16例APACHE-Ⅱ量表評分>15分、10例因病情加重不適用每日喚醒的患者后，對納入的52例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)選取30例作為觀察組。其中男25例，女5例；年齡18～91歲，平均(60.57±19.84)歲。兩組患者一般資料比較見表1。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》[9]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床綜合診斷確診為肺結(jié)核患者；(2)符合《呼吸內(nèi)科診療常規(guī) (2012年版)》[10]中對Ⅱ型呼吸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(3)年齡≥18周歲的患者；(4)持續(xù)使用機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h的患者；(5)NRS 2002量表評分在0～2分的患者；(6)APACHE-Ⅱ量表評分≤15分的患者；(7)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

表1 主要臨床資料在兩組患者中的分布情況

注NRS 2002：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評分；APACHE-Ⅱ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情加重不適用每日喚醒的患者；(2)因肺外結(jié)核、妊娠、精神障礙、鎮(zhèn)靜藥物過敏、既往應(yīng)用過鎮(zhèn)靜藥物、心肺復(fù)蘇后、嚴(yán)重器官功能障礙而無法進(jìn)行機(jī)械通氣的患者；(3)從外院轉(zhuǎn)入時(shí)已接受鎮(zhèn)靜劑治療的患者。

三、《喚醒量表》簡介

1.《喚醒量表》的編制：借鑒劉敏和馮其梅[11]對機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒核查表的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用的研究和德爾菲法(Delphi)，由研究專家組自行編制。

2.《喚醒量表》的信度和效度：通過2次郵件發(fā)送問卷的方式咨詢相關(guān)專家，根據(jù)專家意見對問卷進(jìn)行逐條修改，修改后進(jìn)行初步的預(yù)實(shí)驗(yàn)，對調(diào)查表的信度與效度進(jìn)行評價(jià)，得出量表的內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbachα)為0.72，內(nèi)容效度為0.84，提示量表具有良好的內(nèi)部信度與內(nèi)容效度。其中，第1次專家咨詢發(fā)放問卷18份，收到回復(fù)15份；第2次專家咨詢發(fā)放問卷15份，收到回復(fù)15份；兩輪咨詢問卷回收率分別為83.33%(15/18)和100.00%(15/15)，即專家積極系數(shù)[12]分別為83.33%和100.00%，專家權(quán)威程度[12]分別為0.85±0.10和0.88±0.09。注：專家的權(quán)威程度(Cr)=[專家對填寫內(nèi)容的熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)]/2。

3.《喚醒量表》的內(nèi)容：一般資料包括患者床號、姓名、性別、年齡、主要診斷、肺結(jié)核類型(初治或復(fù)治)、痰涂片及痰培養(yǎng)結(jié)果、氣管切開或氣管插管、NRS 2002及APACHE-Ⅱ評分。主要觀察與監(jiān)測項(xiàng)目包括鎮(zhèn)靜劑名稱(本研究鎮(zhèn)靜劑采用咪唑安定和丙泊酚)、總使用量(為咪唑安定和丙泊酚總使用量合計(jì))、開始和停止時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間(鎮(zhèn)靜劑用藥時(shí)間)、停藥后完全清醒時(shí)間(喚醒時(shí)間)、機(jī)械通氣開始及停止時(shí)間、結(jié)核監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間。同時(shí)記錄并分析喚醒過程中及喚醒后患者出現(xiàn)的情緒及躁動(dòng)反應(yīng)、異常心率(>110次/min)和異常血壓[>150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]波動(dòng)情況，以及患者與呼吸機(jī)對抗(人機(jī)對抗)、自發(fā)呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials，SBTs)[13]、非計(jì)劃性意外拔管等不良情況發(fā)生的次數(shù)與總喚醒次數(shù)間的關(guān)系。

4.相關(guān)定義：(1)情緒異常：指依據(jù)患者喚醒后的主觀配合程度(包括患者的表情、肢體動(dòng)作或文字表達(dá)等)，將患者的情緒波動(dòng)分為焦慮、緊張、失望、痛苦、絕望、憤怒、拒絕7種情況；當(dāng)患者存在上述情況并伴有呼吸、心率、血壓等生理指標(biāo)中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變時(shí)，判讀為情緒異常。(2)完全清醒：一是指能正確回答幾個(gè)問題，如“你叫什么名字”“你多少歲了”“你現(xiàn)在在哪里”等；二是指能完成簡單的指令動(dòng)作，如睜眼、伸舌、握手等。

四、實(shí)施方法

1.方案實(shí)施：兩組患者每日均由主管醫(yī)生排除每日喚醒的禁忌證[如支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、高血壓危象、心肌缺血、顱內(nèi)高壓及酒精戒斷等][14]后開出每日喚醒醫(yī)囑，對照組由床邊責(zé)任護(hù)士按照日常工作要求嚴(yán)格實(shí)施常規(guī)每日喚醒措施，而觀察組患者則由床旁責(zé)任護(hù)士使用執(zhí)行量表實(shí)施每日喚醒措施并做好記錄。

2.每日喚醒常規(guī)護(hù)理方法的實(shí)施步驟：床邊責(zé)任護(hù)士于每日7∶00停止所有鎮(zhèn)靜藥物，大聲呼喚患者，使患者完全清醒并能完成一些簡單的指令性動(dòng)作，如睜眼、伸舌、握手等，若患者出現(xiàn)躁動(dòng)、煩躁及生命體征有明顯變化(如血壓升高、脈搏加快或不自主運(yùn)動(dòng)增加)時(shí)判定為不耐受喚醒，則不實(shí)施每日喚醒措施；若無上述表現(xiàn)，則待患者被充分喚醒后由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及呼吸治療師隨即對患者進(jìn)行綜合評估，若患者處于吸氧濃度≤50%且血氧飽和度(SPO2)≥88%、呼氣末正壓(PEEP)≤8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、過去24 h無明顯心肌缺血癥狀時(shí)，可進(jìn)行自發(fā)呼吸試驗(yàn)，即將呼吸機(jī)“壓力控制通氣模式”調(diào)整為“壓力支持通氣模式”，如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復(fù)良好則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)[15]；如果患者表現(xiàn)出明顯躁動(dòng)、自主呼吸≥35次/min或≤5次/min且持續(xù)時(shí)間超過5 min，或出現(xiàn)低氧血癥(SPO2<88%)且持續(xù)時(shí)間超過5 min，則放棄自發(fā)呼吸試驗(yàn)；然后以原來劑量的1/2重新開始給予鎮(zhèn)靜劑并逐漸調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對繼續(xù)鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者次日重新評估后重復(fù)以上措施。

3.每日常規(guī)喚醒護(hù)理方法的觀察內(nèi)容：喚醒過程中床邊護(hù)士至少每小時(shí)評估1次患者的意識和鎮(zhèn)靜程度，嚴(yán)密觀察患者病情，去除因病房環(huán)境(燈光、噪音等)、痰液堵塞、體位不當(dāng)、引流不暢等造成的患者不適，加強(qiáng)安全管理，預(yù)防意外拔管、墜床等不良事件的發(fā)生。

4.喚醒執(zhí)行量表的使用：床邊責(zé)任護(hù)士將上述各項(xiàng)措施及效果評價(jià)記錄于每日喚醒執(zhí)行量表上，由醫(yī)生、床邊護(hù)士及呼吸師共同核查并簽名。主管醫(yī)生、床邊護(hù)士、呼吸治療師需每日共同參與患者床邊查房，在每例患者離開結(jié)核監(jiān)護(hù)室后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回收和整理該患者的所有實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單，定點(diǎn)放置；回收的《喚醒量表》由責(zé)任護(hù)士按照患者入住結(jié)核監(jiān)護(hù)室時(shí)間排序整理并保存。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者不良事件發(fā)生情況

本研究在觀察期間，因觀察組實(shí)施規(guī)范化管理使其實(shí)施喚醒次數(shù)(349例次)高于對照組(273例次)，且兩組患者均未發(fā)生意外拔管、墜床等嚴(yán)重不良事件。對照組和觀察組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常、血壓異常、人機(jī)對抗、心率異常的比率分別為67.77%和67.34%、 50.18%和47.56%、 35.90%和32.09%、 25.27%和26.36%，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表2。對照組自發(fā)呼吸試驗(yàn)88次，成功率為56.82%(50/88)；觀察組自發(fā)呼吸試驗(yàn)114次，成功率為68.42%(78/114)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.880，P=0.090)。

二、兩組患者各類觀察指標(biāo)的比較

本研究中，對照組和觀察組患者咪唑安定和丙泊酚的使用量間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。觀察組患者在鎮(zhèn)靜劑總用量、喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用藥時(shí)間、結(jié)核監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見表3。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良事件的情況

注括號外數(shù)值為“喚醒例次”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表3 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較

注表中對照組與觀察組所有觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)均采用中位數(shù)(四分位數(shù))“M(Q1，Q3)”表述

討 論

WHO[16]《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》指出，2017年估計(jì)全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，其中中國約占9%。結(jié)核病仍是威脅人類健康的社會問題，其中呼吸衰竭是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要因素之一[17]。據(jù)報(bào)道肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的病死率較高，即使入住結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治，其病死率仍達(dá)53%～83%[18]。機(jī)械通氣作為有效治療方法已經(jīng)在臨床廣泛使用[1]，然而每日喚醒作為機(jī)械通氣的“捆綁”治療方法在臨床應(yīng)用過程中執(zhí)行率很低，在我國實(shí)施每日喚醒的依從性僅有14.7%[6]；而北美進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，約有44%的醫(yī)護(hù)人員會對機(jī)械通氣的患者實(shí)施每日喚醒[14]，但依舊提示執(zhí)行率不足。

實(shí)施每日喚醒策略執(zhí)行率較低的原因：首先，患者在被動(dòng)喚醒下易增加非計(jì)劃性意外拔管、人機(jī)對抗、鎮(zhèn)靜藥物戒斷反應(yīng)等情況的發(fā)生[5]，明顯增加護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)難度，并且有加重患者病情的風(fēng)險(xiǎn)[19]。其次，每日喚醒過程需要醫(yī)護(hù)人員對患者施加更加嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，對醫(yī)護(hù)人員要求高，勞動(dòng)強(qiáng)度大，需要投入更多的人力資源，明顯增加護(hù)理人員的工作量與強(qiáng)度，已成為實(shí)施障礙的主要原因[20]。再次，醫(yī)生是否在場也成為每日喚醒的另一重要因素，尤其是低年資護(hù)士明顯缺乏每日喚醒實(shí)施流程和處理緊急問題的相關(guān)知識，導(dǎo)致其執(zhí)行力和認(rèn)可度明顯降低[6]；提示結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室床旁護(hù)士作為每日喚醒的主要實(shí)施者，在預(yù)防鎮(zhèn)靜過度中起著重要作用，應(yīng)重視監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員專業(yè)能力的教育和培訓(xùn)[21-22]。對于每日喚醒措施的精準(zhǔn)化實(shí)施，臨床上需建立起規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理。

本研究結(jié)果表明，執(zhí)行量表實(shí)施前后觀察組患者在鎮(zhèn)靜劑總用量、喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用藥時(shí)間、結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間方面均優(yōu)于對照組(P值均<0.05)，與國內(nèi)研究者劉敏和馮其梅[11]、李良鳳和劉敏[23]的研究一致，提示將執(zhí)行量表以表格的形式運(yùn)用于臨床，其內(nèi)容真實(shí)客觀、簡單清晰，淡化文字?jǐn)⑹?、可操作性?qiáng)；在執(zhí)行量表的指導(dǎo)下實(shí)施每日喚醒，可對鎮(zhèn)靜患者和護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理，為精簡監(jiān)護(hù)室繁瑣工作、提高工作效率、規(guī)范護(hù)理路徑提供了可遵循的依據(jù)。每日喚醒若真正落實(shí)于臨床護(hù)理中，對有效縮短鎮(zhèn)靜劑使用量、喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用藥時(shí)間及監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源有重要意義。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者喚醒后出現(xiàn)情緒異常、血壓異常、人機(jī)對抗、心率異常的發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)廖士妃等[24]的研究結(jié)果一致，表明在執(zhí)行量表指導(dǎo)下實(shí)施每日喚醒干預(yù)在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜肺結(jié)核患者治療中的應(yīng)用是可行且安全的舉措。但也應(yīng)注意，每日喚醒時(shí)患者可能因傷口疼痛、恐懼緊張等心理而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，極易出現(xiàn)人機(jī)對抗等不良事件的發(fā)生[25-26]，因此需要護(hù)士在喚醒過程中對患者進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，加強(qiáng)對患者的心理輔導(dǎo)及躁動(dòng)護(hù)理等，以避免非計(jì)劃性拔管、墜床等事件的發(fā)生[27]。

針對每日喚醒量表的實(shí)施范圍和實(shí)施對象，Mehta等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)將430例重癥監(jiān)護(hù)病房患者隨機(jī)分為規(guī)范化鎮(zhèn)靜組和規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒組的多中心、隨機(jī)、對照研究，結(jié)果顯示兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、譫妄的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但每日喚醒組增加了鎮(zhèn)靜劑的用量及靜脈單次給予負(fù)荷量的次數(shù)，增加了床旁護(hù)士的工作強(qiáng)度；故作者指出對于接受規(guī)范化鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜的患者，無需進(jìn)行每日喚醒。而且2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[29]也指出，重癥監(jiān)護(hù)室患者需根據(jù)器官功能狀態(tài)選擇個(gè)體化的鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷。因此，每日喚醒并不能適用于所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者，其價(jià)值在于防止過度鎮(zhèn)靜及其相關(guān)并發(fā)癥。只有當(dāng)患者存在鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，每日喚醒措施的實(shí)施才是有必要的，若對處于淺鎮(zhèn)靜的患者實(shí)施每日喚醒，則失去了每日喚醒實(shí)施的意義，反而會加重醫(yī)護(hù)人員日常工作負(fù)擔(dān)。本研究在實(shí)施每日喚醒實(shí)施過程中只考慮了排除每日喚醒的禁忌證，未對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)做出嚴(yán)格要求，因此仍需進(jìn)一步探討在執(zhí)行量表指導(dǎo)下實(shí)施規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒對此類患者的影響。

綜上，每日喚醒策略是結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理的有效干預(yù)措施。采用《喚醒量表》簡單易行，可降低鎮(zhèn)靜藥物的總用量，縮短總鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住結(jié)核監(jiān)護(hù)室時(shí)間，保證了患者安全。目前，以肺結(jié)核行機(jī)械通氣患者為研究對象實(shí)施每日喚醒的文獻(xiàn)甚少，但本研究只選擇了浙江省的肺結(jié)核患者樣本，存在地域局限的缺點(diǎn)，仍需進(jìn)一步開展多中心研究來加以論證。