叢陽(yáng) 張怡 畢珂 沈夢(mèng)君 朱惠銘 陳宏偉 王茵

胸膜結(jié)核瘤是肺結(jié)核病程中局部胸膜發(fā)生纖維結(jié)締組織增生、粘連和干酪樣壞死，最后被吸收濃縮而成的纖維包裹樣干酪性團(tuán)塊[1]。與肺部病變不同，胸膜結(jié)核瘤的超聲檢查不受肺部氣體干擾，圖像更易獲取，操作更為簡(jiǎn)便，應(yīng)用與推廣也較為容易。但常規(guī)超聲對(duì)干酪樣壞死檢出率不高，對(duì)微血流的顯示能力欠佳，具有一定的局限性。超聲造影以其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示微血流灌注的特點(diǎn)被應(yīng)用于多種疾病的診斷，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于胸膜、肺部病灶的診斷及介入操作[2]。為提高對(duì)胸膜結(jié)核瘤超聲聲像圖方面的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院確診的胸膜結(jié)核瘤患者的超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、資料收集

1. 研究對(duì)象：選擇2018年1—12月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科收治并確診的49例胸膜結(jié)核瘤患者。

2. 實(shí)驗(yàn)室及病理判讀結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本抗酸桿菌涂片陽(yáng)性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查及TB-PCR陽(yáng)性、GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性；活檢組織標(biāo)本病理檢查呈現(xiàn)肺結(jié)核病理特征(肉芽腫、干酪樣壞死，以及抗酸染色陽(yáng)性或檢出結(jié)核分枝桿菌基因片段)，以上任一結(jié)果陽(yáng)性即可診斷為結(jié)核病。

3. 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者需同時(shí)滿足(1)～(3)中的每一項(xiàng)。(1)胸部CT掃描或超聲檢查顯示緊貼胸壁突向肺野的軟組織腫塊影；(2)留有完整的常規(guī)超聲及超聲造影資料；(3)病灶行經(jīng)皮穿刺活檢組織標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本的檢查結(jié)果提示為結(jié)核性病變。

4. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)超聲對(duì)比劑過(guò)敏或有較高過(guò)敏的可能性；(2)病灶體表投影部位有皮疹、炎癥、腫瘤及外傷等；(3)高齡、妊娠，存在嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或全身性疾病，以及凝血功能障礙等穿刺活檢禁忌證。

5. 基本情況：共49例患者的49個(gè)病灶納入本研究，多發(fā)病灶選取最大者觀察。其中，男25例，女24例；年齡17～79歲，平均年齡(33.16±15.77)歲，以18～65歲年齡段為主。病灶位于左側(cè)者18例，右側(cè)者31例；35例患者曾有結(jié)核性胸膜炎病史；單發(fā)胸膜結(jié)核瘤38例，多發(fā)11例，多數(shù)位于右側(cè)胸腔(63.27%，31/49)。見(jiàn)表1。

6. 倫理審查：本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，編號(hào)為K18-144。本組患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器和方法

1. 儀器：LOGIQ E9超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。配有低機(jī)械指數(shù)諧波造影成像功能和時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件。

2. 操作方法：在常規(guī)超聲模式下記錄病灶形態(tài)、縱橫徑值、邊緣情況、血流分布、有無(wú)肺滑動(dòng)征及鈣化等特點(diǎn)，然后行超聲造影檢查，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為0.10，造影增益為20 dB，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注超聲對(duì)比劑SonoVue(意大利博萊克公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20030117)1.5 ml，即刻使用5 ml生理鹽水推注沖管，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像3 min。

表1 49例胸膜結(jié)核瘤患者的一般情況

注a：年齡段分組參照2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)的年齡分組；b：其中包含病灶部位位于雙側(cè)者11例

3.圖像分析：逐幀分析造影圖像，選擇病灶內(nèi)增強(qiáng)特征明顯區(qū)域、周?chē)７谓M織及胸壁組織作為感興趣區(qū)，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線獲取超聲造影定量指標(biāo)。以上操作由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

病灶超聲造影定性指標(biāo)：(1)增強(qiáng)模式：包括外周到中心、中心或局部到整體的增強(qiáng)；(2)增強(qiáng)強(qiáng)度：分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)(與周?chē)７谓M織增強(qiáng)強(qiáng)度相比)；(3)增強(qiáng)形態(tài)：包括枯枝狀增強(qiáng)(規(guī)則或扭曲的線條狀增強(qiáng)，形似枯枝)、環(huán)狀增強(qiáng)(僅病灶外周增強(qiáng)，中心無(wú)增強(qiáng)，形似環(huán)形或半環(huán)形)，團(tuán)塊樣增強(qiáng)(對(duì)比劑分布不均勻，聚集成團(tuán))、多中心增強(qiáng)(對(duì)比劑呈多中心星點(diǎn)狀增強(qiáng))；(4)增強(qiáng)均勻程度：分為均勻、不均勻；(5)有無(wú)壞死區(qū)及面積大?。簾o(wú)壞死、小面積壞死(無(wú)增強(qiáng)區(qū)面積<50%)、大面積壞死(無(wú)增強(qiáng)區(qū)面積>50%)。

超聲造影定量指標(biāo)：(1)病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間：從注入對(duì)比劑到病灶開(kāi)始增強(qiáng)的時(shí)間；(2)達(dá)峰時(shí)間：從對(duì)比劑注入到感興趣區(qū)強(qiáng)度達(dá)到峰值的時(shí)間；(3)曲線下面積：即時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積，通過(guò)儀器自帶的分析軟件獲得，曲線橫坐標(biāo)為時(shí)間(s)、縱坐標(biāo)為強(qiáng)度(dB)，記錄了感興趣區(qū)內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的過(guò)程。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 患者，女，43歲。常規(guī)超聲檢查顯示胸膜結(jié)核瘤呈“D”字形 圖2 患者，女，47歲。常規(guī)超聲檢查顯示胸膜結(jié)核瘤呈不規(guī)則形 圖3 患者，女，24歲。常規(guī)超聲檢查顯示胸膜結(jié)核瘤呈類圓形 圖4 患者，男，27歲。常規(guī)超聲檢查顯示胸膜結(jié)核瘤呈不規(guī)則形

結(jié) 果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

本組結(jié)核性胸膜瘤表現(xiàn)為以下幾種形態(tài)：胸膜向肺部凸起的“D”字形、類圓形、不規(guī)則形(圖1～4)，其中以“D”字形居多(71.43%)；病灶與胸膜多呈寬基底相交且胸膜增厚，邊緣多較光整，多數(shù)有肺滑動(dòng)征(61.22%)；病灶橫徑均值為(35.23±15.27) mm，病灶縱徑均值為(23.32±7.33) mm；病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化者占14.29%；病灶內(nèi)血流多數(shù)較稀少(67.35%)。見(jiàn)表2。

表2 胸膜結(jié)核瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)

續(xù)表2

二、超聲造影定性和定量參數(shù)

(1)增強(qiáng)模式：由外周向中心灌注占91.84%(45/49)，由中心或局部向整體灌注占8.16%(4/49)。(2)增強(qiáng)強(qiáng)度：大多數(shù)病灶(93.88%，46/49)呈高增強(qiáng),部分(4.08%，2/49)呈等增強(qiáng),少數(shù)(2.04%，1/49)呈低增強(qiáng)。(3)增強(qiáng)形態(tài)：枯枝狀增強(qiáng)占32.65%(16/49)，環(huán)狀增強(qiáng)占30.61%(15/49)，團(tuán)塊樣增強(qiáng)占22.45%(11/49)，多中心增強(qiáng)占14.29%(7/49)。見(jiàn)圖5～8。(4)增強(qiáng)均勻程度：達(dá)峰時(shí)僅少數(shù)病灶(18.37%，9/49)呈均勻增強(qiáng)，其余(81.63%，40/49)呈不均勻增強(qiáng)。(5)有無(wú)壞死區(qū)及面積大?。?4.49%(12/49)的病灶無(wú)壞死，75.51%(37/49)的病灶可見(jiàn)壞死區(qū)(無(wú)對(duì)比劑充填)，其中小面積壞死者32例(65.31%，32/49)，大面積壞死者5例(10.20%，5/49)。見(jiàn)圖9～12。(6)超聲定量參數(shù)：分別繪制病灶、正常肺組織、胸壁組織感興趣時(shí)間-強(qiáng)度曲線，并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行總體和多重比較，發(fā)現(xiàn)病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積更接近胸壁組織的數(shù)值(圖13)。其中病灶與正常肺組織的上述定量參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胸壁組織的上述定量參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而正常肺組織與胸壁組織的上述定量參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

討 論

胸膜結(jié)核瘤是結(jié)核性胸膜炎發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要過(guò)程之一，該病的成因機(jī)制尚未完全清楚，臨床易與肺結(jié)核球、肺內(nèi)腫瘤及胸膜間皮瘤等相混淆。本研究有結(jié)核性胸膜炎病史者35例(71.43%)，且有23例病理證實(shí)為結(jié)核樣改變，可能與結(jié)核性胸膜炎發(fā)展轉(zhuǎn)歸相似[1]。本研究患者發(fā)病年齡以18～65歲為主，約占89.80%，與結(jié)核病的發(fā)病年齡較為一致；病灶多為單發(fā)，且多位于右側(cè)胸腔，亦與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-7]。得益于影像學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查手段的不斷提高，近10余年來(lái)關(guān)于胸膜結(jié)核瘤患者的報(bào)道明顯增多[8-10]。其中，超聲檢查用于胸肺部的研究也日益增多，超聲檢查顯示胸膜病變具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示胸膜的運(yùn)動(dòng)情況，且胸膜的病灶相對(duì)于肺內(nèi)病灶不易受氣體和肋骨遮擋。胸膜的超聲檢查已被公認(rèn)為一種有價(jià)值的診斷方法，特別是在胸腔積液和胸膜實(shí)質(zhì)性病灶的診斷中[11-12]。

圖5 患者，男，17歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示增強(qiáng)形態(tài)為環(huán)形；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶呈類圓形、均勻低回聲區(qū)，邊界清晰 圖6 患者，男，25歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示增強(qiáng)形態(tài)為枯枝樣；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶呈形態(tài)不規(guī)則的混合回聲區(qū)，邊界尚清晰 圖7 患者，男，78歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示增強(qiáng)形態(tài)為團(tuán)塊樣增強(qiáng)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶呈D字形混合回聲，邊界清晰 圖8 患者，女，46歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示增強(qiáng)形態(tài)為多中心樣增強(qiáng)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶呈D字形均勻低回聲

圖9 患者，女，47歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示病灶呈均勻高增強(qiáng)無(wú)壞死區(qū)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶表現(xiàn)為低回聲D字形，邊界清晰 圖10 患者，男，32歲。右側(cè)圖片為超聲造影，病灶呈均勻等增強(qiáng)無(wú)壞死區(qū)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶表現(xiàn)為低回聲D字形，邊界清晰 圖11 患者，男，21歲。右側(cè)圖片為超聲造影，病灶呈環(huán)形增強(qiáng)，內(nèi)見(jiàn)大面積壞死區(qū)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲掃描，病灶表現(xiàn)為類圓形低回聲，邊界清晰 圖12 患者，女，24歲。右側(cè)圖片為超聲造影，顯示病灶呈不均勻增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)小面積壞死區(qū)；左側(cè)圖片為對(duì)應(yīng)的灰階超聲模式，病灶表現(xiàn)為類圓形低回聲區(qū)，邊界清晰

圖13 患者，男，17歲。超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖，圖中左側(cè)黃色標(biāo)識(shí)為正常肺組織感興趣區(qū)取點(diǎn)位置，綠色為病灶感興趣區(qū)取點(diǎn)位置，紅色為胸壁組織感興趣區(qū)取點(diǎn)位置；右側(cè)為病灶(綠色)、肺(黃色)、胸壁(紅色)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，可以看出病灶區(qū)域和胸膜區(qū)域的曲線形態(tài)較為接近

部位病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間(s)達(dá)峰時(shí)間(s)曲線下面積(dB·s)病灶11.35(9.58,14.49)26.79(22.57,30.17)1018.61(784.90,1505.91)正常肺組織5.35(4.24,7.38)17.20(14.81,24.38)2853.05(1428.96,3261.56)胸壁組織10.70(9.35,13.37)24.93(21.05,27.02)711.89(527.90,1254.84) H值82.319 30.77055.556 P值<0.001 <0.001 <0.001病灶與正常肺組織 H值8.317 5.356 5.215 P值<0.001 <0.001<0.001病灶與胸壁組織 H值1.019 1.427 1.212 P值0.924 0.461 0.676正常肺組織與胸壁組織 H值7.298 3.929 7.219 P值<0.001 <0.001<0.001

注使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對(duì)總體進(jìn)行比較，并在各組間進(jìn)行兩兩比較

本研究發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)與CT表現(xiàn)具有一致性[13]，即自胸膜向肺部凸起，呈“D”字形、類圓形或不規(guī)則形，與胸膜多呈寬基底相交且胸膜增厚，邊緣多較光整。同時(shí)超聲檢查相比于CT檢查，具有可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察局部病灶的優(yōu)勢(shì)，本研究顯示病灶大多可見(jiàn)壁層胸膜病灶與肺實(shí)質(zhì)間的肺滑動(dòng)征(61.22%)，筆者通過(guò)對(duì)胸膜病變進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)“肺滑動(dòng)征”可以直接提示病灶來(lái)源于胸膜而非肺臟。這也是肺部病灶和胸膜病灶的一個(gè)重要鑒別要點(diǎn)，肺部病灶可隨呼吸而滑動(dòng)，而胸膜病灶未見(jiàn)該現(xiàn)象。

隨著超聲對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用及蓬勃發(fā)展，超聲造影檢查已成為一種行之有效、能對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行鑒別的診斷技術(shù)。有學(xué)者運(yùn)用超聲造影技術(shù)對(duì)胸膜病變進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)強(qiáng)度和增強(qiáng)時(shí)間等參數(shù)有較高的診斷價(jià)值，并且超聲的對(duì)比劑為血池顯像劑，能準(zhǔn)確反映病灶內(nèi)部的微循環(huán)血流灌注情況，有助于區(qū)別病灶內(nèi)的壞死區(qū)域[11, 14-15]。本研究超聲造影定量指標(biāo)中病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積與正常肺組織比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而病灶與胸壁組織的上述定量參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為胸膜結(jié)核瘤的血供來(lái)源與胸壁組織一致而與正常肺組織不同。 這與病灶的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)，本研究觀察的胸膜結(jié)核瘤均起源于壁層胸膜的肋胸膜部分，血供來(lái)源與肋間動(dòng)脈(體循環(huán))和胸壁軟組織一致，而正常肺組織的血供來(lái)源于肺動(dòng)脈(肺循環(huán))，兩者具有根本差異。故可應(yīng)用超聲造影定量指標(biāo)區(qū)分病灶的血供來(lái)源，進(jìn)而確定其是否起源于壁層胸膜，為胸膜結(jié)核瘤的診斷提供證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤超聲造影后多數(shù)呈高增強(qiáng)(93.88%)，由外向中心灌注(91.84%)，不均勻增強(qiáng)(81.63%)，多數(shù)可見(jiàn)壞死區(qū)(75.51%)，且多為小面積壞死(65.31%)。這與曹兵生等[16]對(duì)于周?chē)苑谓Y(jié)核瘤的超聲造影表現(xiàn)具有一致性。曹兵生等[16]認(rèn)為周?chē)苑谓Y(jié)核瘤的超聲造影多表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)，不同的增強(qiáng)表現(xiàn)可能與結(jié)核瘤不同的病理病程有關(guān)，環(huán)形增強(qiáng)是成熟結(jié)核瘤的典型表現(xiàn)。筆者研究發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤以環(huán)狀和枯枝狀增強(qiáng)形態(tài)多見(jiàn)，認(rèn)為周?chē)苑谓Y(jié)核瘤和胸膜結(jié)核瘤均有較長(zhǎng)病史，后期病理過(guò)程相似，均呈現(xiàn)纖維組織包裹的干酪樣球形或團(tuán)塊狀病灶，進(jìn)而在超聲造影上表現(xiàn)有一定的一致性，另外臨床上有將胸膜結(jié)核瘤分為單純型胸膜結(jié)核瘤和復(fù)合型胸膜結(jié)核瘤的方法，前者指僅限于胸膜的病變，后者為肺與胸膜共患結(jié)核瘤。本研究發(fā)現(xiàn)有病灶呈現(xiàn)上下同時(shí)灌注的模式，可能與此病程發(fā)展相關(guān)，其胸膜和肺上的結(jié)核病灶相互浸潤(rùn)。

超聲造影檢查可以指導(dǎo)介入穿刺活檢的操作：病灶在對(duì)比劑團(tuán)注后增強(qiáng)，說(shuō)明此區(qū)域?yàn)閷?shí)質(zhì)性部分；病灶區(qū)域無(wú)增強(qiáng)(無(wú)對(duì)比劑充填)，說(shuō)明該區(qū)域?yàn)橐夯瘔乃绤^(qū)，進(jìn)而可以指導(dǎo)超聲介入醫(yī)師準(zhǔn)確選擇穿刺區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢操作。另外，超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶準(zhǔn)確的范圍、部位、病灶內(nèi)血流情況，從而進(jìn)行胸膜結(jié)核瘤的消融指導(dǎo)，且消融不完全時(shí)即刻進(jìn)行補(bǔ)充消融，最終達(dá)到完全消融[17]。

本研究存在不足之處為樣本量相對(duì)較少，對(duì)超聲造影曲線的定量指標(biāo)沒(méi)有進(jìn)一步分析，以及沒(méi)有與相關(guān)疾病進(jìn)行對(duì)照研究，有待于以后進(jìn)一步做多中心、大樣本的深入研究。

綜上所述，常規(guī)超聲及超聲造影可以反映胸膜結(jié)核瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流微灌注狀況，為臨床診斷提供一定的參考。通過(guò)超聲造影發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)，選擇病灶內(nèi)增強(qiáng)區(qū)作為活檢部位，使得獲取病變組織更有效、更直觀。