朱葉

摘要 目的：探討甲強(qiáng)龍聯(lián)合免疫球蛋白治療急性播散性腦脊髓膜炎（ADEM）的療效。方法：2015-2017年收治ADEM患者43例分為兩組，治療組22例，對照組21例。治療組1：甲強(qiáng)龍1 000 mg/d靜脈滴注×Sd后改強(qiáng)的松1.5 -2 mg/（kg-d）口服，應(yīng)用甲強(qiáng)龍的同時應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/（kg.d）×（3- 5）d。治療組2：地塞米松0.5 mg/（kg.d）×（5- 7）d，后改為強(qiáng)的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應(yīng)用甲強(qiáng)龍的同時應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。對照組給予常規(guī)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療組無死亡病例，對照組死亡1例，治療組在意識障礙、肢體活動障礙、抽搐時間及平均住院時間方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

關(guān)鍵詞 ADEM糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白

急性播散性腦脊髓膜炎（ADEM）是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的，針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘蛋白的自身免疫性疾病，某些非特異性免疫抑制劑療法，可用于該病的治療。本次課題研究用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療急性播散性腦脊髓膜炎，治療方案有2種：①甲強(qiáng)龍聯(lián)合免疫球蛋白;②地塞米松聯(lián)合免疫球蛋白。研究表明，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療ADEM有效，甲強(qiáng)龍聯(lián)合免疫球蛋白治療效果優(yōu)于地塞米松聯(lián)合免疫球蛋白。ADEM是一種廣泛累及中樞系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘病變，多灶性或彌漫性小細(xì)胞脫髓鞘為病理特點(diǎn)，通常發(fā)生于感染、出疹、接種疫苗及服用某些藥物、食物后，其發(fā)病機(jī)制是由感染或疫苗接種后觸發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的針對鞘蛋白的自身免疫反應(yīng)。本文就該病的治療研究進(jìn)報告如下。

資料與方法

2015-2017年收治ADEM患者43例，男23例，女20例;平均年齡28 - 40歲，均符合ADEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組，治療組22例，對照組21例。兩組發(fā)病年齡、性別、發(fā)病誘因等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在感染或疫苗接種后急性起病，病情嚴(yán)重或險惡。②主要表現(xiàn)為腦脊髓多灶性彌漫性損害癥狀和體征。腦部突出表現(xiàn)精神癥狀和意識障礙，可伴腦膜刺激征、錐體束癥和小腦體征。③影像學(xué)檢查（MRI）：發(fā)現(xiàn)腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性散在病灶。以局灶性或多灶性累及腦白質(zhì)為主，且未提示陳舊性白質(zhì)損害。④腦脊液壓力正?；蛟龈?，CSF單個核細(xì)胞增多，蛋白輕中度增高，lgG升高，寡克隆帶少見SEEC廣泛中度異常[1]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前無神經(jīng)功能異常。②排除其他疾?。耗[瘤、代謝性疾病、血管性疾病、中毒性疾病、感染性疾病、免疫性疾病及嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等。

治療方案：分為治療組（分治療組1、治療組2）和對照組，治療組、對照組在發(fā)病年齡、性別、發(fā)病誘因等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呷朐汉缶M(jìn)行常規(guī)治療，包括控制感染、脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。（1）治療組：①甲強(qiáng)龍1 000 mg/d靜脈滴注×5d后改強(qiáng)的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應(yīng)用甲強(qiáng)龍同時應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/（kg.d）×（3 -5）d。②地塞米松0.5 mg/（kg-d）×（5-7）d，后改為強(qiáng)的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應(yīng)用甲強(qiáng)龍同時應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。（2）對照組：常規(guī)治療。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀體征均消失，無神經(jīng)損壞癥狀。②好轉(zhuǎn)：意識清，肢體運(yùn)動功能輕度障礙，未再發(fā)生抽搐。③有效：意識清，肢體運(yùn)動障礙明顯，但較治療前明顯改善，未再發(fā)生抽搐。④無效：有明顯意識障礙，癥狀和體征較治療前無變化或加重，抽搐未控制?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療組無死亡病例，對照組死亡1例，治療組意識障礙、肢體活動障礙、抽搐時間及平均住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

治療組總有效率90.9l% （20/22），對照組總有效率80.95% （17/21），治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

ADEM的病灶多樣，以皮質(zhì)下白質(zhì)受累明顯，也可見于脊髓、小腦及腦干，病理特征是靜脈周圍局灶性脫髓鞘病灶，中等靜脈最常受累，病變早期看見靜脈周圍淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞浸潤，大量的小膠質(zhì)細(xì)胞逐漸聚集成密集的合胞體，隨后逐漸轉(zhuǎn)變成神經(jīng)膠質(zhì)吞噬細(xì)胞，這些炎性細(xì)胞導(dǎo)致大量髓鞘蛋白崩解，軸索及神經(jīng)細(xì)胞保持不同程度的完整。此種病理改變可能與患者意識改變相關(guān)。ADEM通常發(fā)生于感染、出疹、接種疫苗及服用某些藥物、食物后，病變分布于大腦、腦干、小腦和脊髓，灰質(zhì)、白質(zhì)均可受累，以白質(zhì)為主，灰質(zhì)也可受累。臨床癥狀有非特異性，以精神癥狀和意識障礙較突出。腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增多，腦電圖廣泛中度以上異常，腦CT發(fā)現(xiàn)腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在病灶，可見環(huán)形強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，約40%的患者出現(xiàn)丘腦病灶，約15%可見雙側(cè)丘腦或基底節(jié)對稱性病灶，有時可見腦瘤樣病灶。治療早期應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素能減輕腦和脊髓的炎癥與水腫，穩(wěn)定細(xì)胞膜、細(xì)胞鈉泵和溶酶體膜，減少腦細(xì)胞破壞，降低毛細(xì)血管通透性[2]，保護(hù)血腦屏障，抑制炎性脫髓鞘過程。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有些患者使用糖皮質(zhì)激素治療癥狀緩解，但停藥后病情又反復(fù)，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療無效者可加用免疫球蛋白。免疫球蛋白能阻斷引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的免疫反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)的釋放，免疫球蛋白的應(yīng)用減少了大劑量激素應(yīng)用后免疫力降低所致的感染合并癥，對抽搐有抑制作用?？烧{(diào)節(jié)細(xì)胞免疫活性，阻斷對腦組織的免疫損傷[3]。本研究應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加免疫球蛋白治療ADEM，療效較單一應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果好，在糖皮質(zhì)激素的選擇上，甲強(qiáng)龍+免疫球蛋白療效優(yōu)于地塞米松+免疫球蛋白。

總之，甲強(qiáng)龍聯(lián)合免疫球蛋白治療ADEM療效優(yōu)于地塞米松聯(lián)合免疫球蛋白。不足之處是本組樣本較少，需大樣本、多中心的隨機(jī)對照對于其有效性及安全性進(jìn)行評價。

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