劉 棟，張碧瑩，劉 蕊

(1.銅川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西銅川 727000；

2.藍(lán)田縣人民醫(yī)院血液透析中心，西安 710500)

腹膜透析是治療終末期腎臟病(end-stage kidney disease，ESRD)的主要腎臟替代方式之一，是利用腹膜作為透析膜的一種透析方式。但這項(xiàng)技術(shù)從發(fā)明起，就受到腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PD)的挑戰(zhàn)，有研究表明PD會(huì)在一定程度上提高患者拔管及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]，而PD的發(fā)生除與感染有關(guān)外，患者個(gè)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)和微炎癥因素也發(fā)揮了重要作用。降鈣素原(PCT)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌感染及病毒感染的早期標(biāo)志物，在感染性疾病的診斷中敏感度及特異度較高[2-3]，是目前臨床上被廣泛使用的炎癥指標(biāo)。超氧化物歧化酶(SOD)是反映人體氧化應(yīng)激狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo)，近些年來(lái)廣泛開展。但PCT和SOD在PD人群中的聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少。本文觀察PCT和SOD在腹膜透析人群中的變化和相關(guān)性，分析PCT及SOD在PD診斷中的臨床價(jià)值，以期為臨床有效預(yù)防PD提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取銅川市人民醫(yī)院2016年1月～2018年12月收治的123例腹膜透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)《腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等其他病毒感染；②腹膜外其他部位感染；③其他嚴(yán)重慢性消耗性疾病及惡性腫瘤；④入選前3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)或創(chuàng)傷史、輸血史等。將研究對(duì)象分為腹膜炎組48例，其中男性29例，女性19例，年齡21～63歲，平均年齡45±9.6歲；無(wú)腹膜炎組75例，其中男性44例，女性31例，年齡20～65歲，平均年齡46±8.8歲；選取同期非透析患者人群53例作為正常對(duì)照組，其中男性32例，女性21例，年齡18～67歲，平均年齡44±9.2歲。腹膜炎組、無(wú)腹膜炎組與對(duì)照組的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試劑與儀器 PCT采用德國(guó)羅氏E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀配套試劑檢測(cè)；SOD采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀，福建福緣公司SOD試劑檢測(cè)。

1.3 研究方法 每例患者于當(dāng)次透析前空腹采集靜脈血3 ml于促凝劑負(fù)壓管中，靜止30 min后，3 000 r/min離心5 min分離血清，檢測(cè)PCT水平和SOD水平，4 h內(nèi)完成檢測(cè)。均嚴(yán)格按照儀器和試劑SOP文件進(jìn)行操作。比較三組患者血清PCT和SOD水平；將研究對(duì)象按照PCT和SOD水平分層，觀察其與PD的相關(guān)性。

2結(jié)果

1.1 腹膜炎組、無(wú)腹膜炎組與對(duì)照組血清PCT，SOD水平比較 見表1。腹膜炎組的PCT水平高于無(wú)腹膜炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=475.721，P=0.000)；腹膜炎組的SOD水平低于無(wú)腹膜炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=52.276，P=0.000)。

表1 三組人群血清PCT和SOD水平比較

2.2 PCT和SOD水平與腹膜炎的相關(guān)性分析 見表2。在腹膜透析人群中，PCT水平與腹膜炎的發(fā)生呈正相關(guān)(r2=0.972 1，P=0.027)，PCT水平越高，腹膜炎的發(fā)生率越高；SOD水平與腹膜炎的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.875 6.P=0.037)，SOD水平越低，腹膜炎的發(fā)生率越高。

表2 血清PCT，SOD水平與PD的相關(guān)性分析

3討論目前對(duì)ESRD患者的一體化治療，提倡首選腹膜透析，但PD仍是腹膜透析最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是在置管后的前3～6個(gè)月，患者有很高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生PD[5]。發(fā)生PD的主要機(jī)制為透析交換過(guò)程中細(xì)菌被帶入腹腔所導(dǎo)致。革蘭陰性菌導(dǎo)致的PD病情更為嚴(yán)重，預(yù)后更差[6-8]。因此對(duì)PD進(jìn)行早期診斷，盡早采取預(yù)防措施，是改善腹膜透析結(jié)局的重要措施。近年來(lái)有研究表明，腹透液中的白細(xì)胞、血清CRP、血清PCT、清蛋白、細(xì)胞因子、致病菌等可以對(duì)PD的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[9]。謝平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，隨著腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到破壞，逐步出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，腹膜透析期間內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)生的變化與PD的發(fā)生具有直接關(guān)系。因此本文選擇判斷細(xì)菌感染的最佳指標(biāo)之一的PCT及能夠有效反映腹膜透析人群的氧化應(yīng)激狀態(tài)的SOD，觀察其在不同人群中的水平變化，分析其與PD發(fā)生的相關(guān)性，以期為PD的診斷與預(yù)防提供支持。

當(dāng)機(jī)體存在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)血清中PCT水平升高，在革蘭陰性菌感染時(shí)，PCT升高尤為顯著。陶瑾等[11]對(duì)60例腹膜透析患者進(jìn)行研究，感染組的血清PCT水平顯著高于未感染組及健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，華云旗等[12]也有類似的報(bào)道。本文的研究顯示，在腹膜透析人群中，當(dāng)PCT水平在2～5 ng/ml之間時(shí)，PD的發(fā)生率為66.7%；當(dāng)PCT水平大于5 ng/ml時(shí)，PD的發(fā)生率為100%。PCT在感染后6 h左右即可開始升高，因此臨床可在此時(shí)以后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，以評(píng)估PD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其是當(dāng)PCT水平在2～5 ng/ml之間時(shí)，仍有33.3%的腹膜透析人群未發(fā)生PD，因此，對(duì)于這部分患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要。而本文的研究結(jié)果中，無(wú)PD的腹膜透析人群，其PCT水平也高于正常對(duì)照組，提示腹膜透析人群可能存在微炎癥狀態(tài)。血清PCT水平的動(dòng)態(tài)變化可以預(yù)測(cè)PD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可作為該病的早期特異性指標(biāo)。

微炎癥狀態(tài)由HOSHINO等[13-14]提出，并逐漸被廣大學(xué)者認(rèn)可。目前認(rèn)為微炎癥狀態(tài)是單核‐巨噬細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)活化所導(dǎo)致，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的重要標(biāo)志。腹膜炎的發(fā)生除與感染有關(guān)外，患者個(gè)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)也發(fā)揮了重要作用。而SOD是生物體內(nèi)氧自由基的天然清除劑，是機(jī)體主要的抗氧化酶，具有清除氧自由基、保護(hù)生物膜、維持細(xì)胞正常生理功能，起到抗氧化毒性的作用。一項(xiàng)在血液透析患者中的研究顯示，SOD在血液透析3個(gè)月即開始下降，6個(gè)月與3個(gè)月時(shí)比較進(jìn)一步下降[15]。本研究顯示，在腹膜透析人群中，當(dāng)SOD水平在90～110 U/ml之間時(shí)，PD的發(fā)生率為31.0%；當(dāng)SOD水平小于90 U/ml時(shí)，PD的發(fā)生率可達(dá)92.6%。SOD也可作為預(yù)測(cè)PD的早期標(biāo)志物之一。

綜上所述，PD患者存在一定程度的微炎癥和氧化應(yīng)激增強(qiáng)。微炎癥、氧化應(yīng)激均參與并促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的惡化，在PD的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是多種病理?yè)p傷的共同途徑。研究腹膜透析患者血清中PCT和SOD水平的變化，有助于對(duì)腹膜透析患者的微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，對(duì)臨床積極采取措施，有效預(yù)防PD的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。在后續(xù)研究中應(yīng)繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算不同水平PCT和SOD對(duì)PD診斷的敏感度和特異度，篩選出最佳診斷臨界點(diǎn)。同時(shí)還可以增加其他炎癥指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)，進(jìn)行多指標(biāo)研究探討。