黃海生

(夏邑縣第三人民醫(yī)院外科，河南 商丘 476400)

重型顱腦損傷是臨床上一種常見的外傷性疾病，是指頭部被外界暴力直接或間接造成的損傷，臨床癥狀主要為意識(shí)障礙、惡心、頭痛、語(yǔ)言功能障礙等，病情嚴(yán)重者會(huì)引起硬膜外出血、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷等并發(fā)癥，危害性大，致殘及致死率高[1]。外科手術(shù)為治療重型對(duì)沖性顱腦損傷的主要方案，其治療原則在于降低顱內(nèi)壓、清除血腫等。采用單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)治療雖療效尚可，能降低顱內(nèi)壓，減輕臨床癥狀，但易產(chǎn)生術(shù)中急性腦膨出、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。有研究[2]指出，對(duì)急性顱腦損傷患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能起到平穩(wěn)降顱壓效果，且并發(fā)癥少。本研究選取88例重型對(duì)沖性顱腦損傷患者，分組探究雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型對(duì)沖性顱腦損傷的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2015年3月至2018年1月夏邑縣第三人民醫(yī)院收治的重型對(duì)沖性顱腦損傷患者88例，均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT檢查確診，具有手術(shù)指征。排除合并血液疾病、復(fù)合傷及多發(fā)傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。將88例患者按手術(shù)方法的不同分為2組：觀察組44例，男26例，女18例，年齡22～65(44.68±10.04)歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?8例，高處墜落傷13例，其他3例；受傷至手術(shù)時(shí)間0～>8 h，其中0～4 h 24例，5～8 h 15例，>8 h 5例。對(duì)照組44例，男25例，女19例，年齡22～63(42.86±10.00)歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?9例，高處墜落傷13例，其他2例；受傷至手術(shù)時(shí)間0～>8 h，其中0～4 h 26例，5～8 h 14例，>8 h 4例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)。對(duì)患者取頭高腳低仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使術(shù)中骨窗最大面積保持在12 cm×12 cm，而后清除顱內(nèi)血腫組織，術(shù)畢。

觀察組采用雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)患者取頭高腳低仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口起于顴弓上耳屏直到中線旁，并向前延伸到前額部發(fā)際。再經(jīng)骨窗后至乳突前方，前至額極，肌皮瓣翻轉(zhuǎn)到前方下側(cè)，顯露額顳頂區(qū)，術(shù)中骨窗最大面積為15 cm×12 cm，注意使減壓窗盡可能低至顱中窩底，徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死組織、出血灶，置引流管，對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合。而對(duì)側(cè)視顱內(nèi)壓高低情況設(shè)計(jì)骨瓣大小，具體手術(shù)操作同上。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后均采用降壓、降糖治療，并給予脫水、利尿藥物。對(duì)重度昏迷者采用亞低溫治療，必要時(shí)行氣管切開，以確保呼吸暢通。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化及臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分。預(yù)后良好(5分)：有輕度功能缺陷；輕度殘疾(4分)：可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾(3分)：清醒，日常生活需要照料；植物生存(2分)；死亡(1分)?？傆行?(預(yù)后良好+輕度殘疾)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組療效的比較 例

*P<0.05(χ2=11.636)與對(duì)照組比較。

2.2 顱內(nèi)壓的變化情況

2組術(shù)后顱內(nèi)壓水平均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

組別n術(shù)前術(shù)后tP觀察組404.23±2.321.78±0.596.473<0.05對(duì)照組304.11±2.122.31±1.244.145<0.05t0.2222.373P>0.05<0.05

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

*P<0.05(χ2=6.312)與對(duì)照組比較。

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦損傷中較為嚴(yán)重的一種。在臨床治療中強(qiáng)調(diào)降低顱內(nèi)壓、清除血腫。單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)為治療該病的重要術(shù)式之一，療效尚可，但術(shù)中骨窗面積較小，且骨窗下緣位置偏高，影響術(shù)中探查及血腫的徹底清除。另外，術(shù)中產(chǎn)生的外力可對(duì)丘腦、中腦網(wǎng)狀組織、腦橋藍(lán)斑核等運(yùn)動(dòng)中樞造成損傷[4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，在采取單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)治療時(shí)由于兩側(cè)半腦壓力不均，可造成顱內(nèi)壓增高，在剪開硬腦膜或清除血腫時(shí)，顱內(nèi)壓變化會(huì)增加腦組織再次受損的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。

隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)逐漸被引入顱腦損傷治療中。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，對(duì)重型顱腦損傷患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)可有效控制顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓水平、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可有效降低顱內(nèi)壓，提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，究其原因是：1)該術(shù)式骨窗面積大，手術(shù)視野開闊，利于術(shù)中將顱內(nèi)血腫、壞死腦組織充分清除，改善腦脊液循環(huán)，加速腦血管血液回流；2)早期采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能降低周圍血管壓力，防止腦組織缺血缺氧和灌注損傷；3)術(shù)中能依據(jù)患者腦組織兩側(cè)水腫、損傷及受壓等實(shí)際情況開窗，選擇對(duì)較輕側(cè)采取去骨瓣減壓，嚴(yán)重側(cè)采取去大骨瓣減壓，利于避免腦中線移位，緩解腦干受壓，維持腦組織兩側(cè)顱內(nèi)壓均衡，防止因一側(cè)壓力過高造成的腦組織二次損傷，最終利于提升手術(shù)效果，降低患者殘疾率、死亡率，以及降低腦膨出、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。

綜上所述，相較于單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型對(duì)沖性顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，提升臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。