李佳偉，陳 翔，廖樂泰，沈 健，溫志超，鄧 陶，劉承遠(yuǎn)，陳海鳴，陳思捷

(1.南昌大學(xué)a.江西醫(yī)學(xué)院； b.第一附屬醫(yī)院急診外科，南昌 330006；2.江西農(nóng)業(yè)大學(xué)理學(xué)院，南昌 330045)

急性腸梗阻是急診外科常見的急腹癥，其中左半結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻占7%～29%[1]，以往采用急診開腹手術(shù)，手術(shù)方式為一期切除加造瘺術(shù)，術(shù)后患者生活質(zhì)量低。本研究采用內(nèi)鏡下梗阻部位行支架置入以緩解癥狀，再腹腔鏡下行腫瘤根治手術(shù)，達(dá)到一期切除吻合，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)及快速康復(fù)治療，旨在探究腸道支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2019年2月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科住院的因左半結(jié)直腸癌引起的急性完全性腸梗阻患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等腸梗阻臨床癥狀；2)術(shù)前增強(qiáng)腹部CT診斷左半結(jié)直腸癌性腸梗阻；3)經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢或術(shù)后病理確診結(jié)、直腸腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床證據(jù)提示有腸穿孔、腹膜炎、腹腔內(nèi)游離氣體等；2)直腸癌距離肛門邊緣小于5 cm；3)有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病或呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)；4)既往行腹部大型手術(shù)；5)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。48例患者中男31例，女17例，年齡(59.5±16.5)歲；腫物及狹窄位置位于結(jié)腸脾曲者18例，位于降結(jié)腸者7例，位于乙狀結(jié)腸者17例，位于直腸上段者6例；放置腸道金屬支架30例。

1.2 分組方法

根據(jù)手術(shù)方式的不同，將48例患者分為急診開腹組18例和支架聯(lián)合腹腔鏡組30例。急診開腹組男11例，女7例，年齡(63.2±17.1)歲，腫瘤最大直徑(5.4±1.8)cm；支架聯(lián)合腹腔鏡組男20例，女10例，年齡(57.2±16)歲，腫瘤最大直徑(5.0±1.5)cm。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

急診開腹組全身麻醉下急診行一期切除造瘺術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月行二期瘺口還納手術(shù)；支架聯(lián)合腹腔鏡組急診內(nèi)鏡下行腸道支架置入術(shù)，先緩解腸梗阻癥狀，3～10 d后行腹腔鏡一期左半結(jié)腸根治術(shù)。

1)內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)：術(shù)前予胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，內(nèi)鏡下找到病變部位，通過狹窄處后，確定狹窄長度，置入適合長度的支架(美國Boston公司)，調(diào)整支架位置使支架覆蓋梗阻段及其腸管近端2 cm以上和遠(yuǎn)端1 cm以上范圍。

2)腹腔鏡輔助下左結(jié)直腸癌根治術(shù)：腸道支架置入成功后24～48 h行流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食，同時(shí)行抗炎等對(duì)癥支持治療，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備3～10 d后行腹腔鏡輔助下左半結(jié)直腸癌根治術(shù)。術(shù)前1 d口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腹腔鏡下腸段游離和淋巴結(jié)清掃，經(jīng)腹部小切口完成腸段切除及消化道重建，器械吻合，可吸收線間斷或連續(xù)縫合加固吻合口，術(shù)中遵循無菌操作原則。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組近期臨床療效，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU率、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用(其中急診開腹組總住院費(fèi)用包括二期造瘺還納手術(shù)費(fèi)用)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者支架均置入成功，未發(fā)生穿孔及支架脫落、移位等并發(fā)癥，術(shù)后患者腹痛、腹脹等梗阻癥狀均呈不同程度緩解，隨后的腫瘤一期切除吻合術(shù)順利，吻合率為100%(30/30)。其中1例發(fā)生吻合口少量出血，經(jīng)保守治療痊愈；2例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，1例出現(xiàn)腹腔感染，經(jīng)引流、抗感染等治療均痊愈。2組患者均未發(fā)生圍術(shù)期死亡，2組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。急診開腹組手術(shù)時(shí)間較支架腹腔鏡組短(P<0.05)；急診開腹組肛門排氣時(shí)間明顯長于支架腹腔鏡組(P<0.05)；急診開腹組術(shù)后轉(zhuǎn)ICU率和總住院費(fèi)用顯著高于支架腹腔鏡組(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 2組患者近期臨床療效比較

3 討論

結(jié)直腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，左半結(jié)腸癌和直腸癌有7%～29%以急性完全性腸梗阻為首發(fā)癥狀，是急診外科常見的急腹癥[1]。約70%的梗阻部位發(fā)生在左半結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處[2]，屬于閉袢式腸梗阻，需行急診減壓手術(shù)，手術(shù)方式往常采用一期切除加造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后再次返院行二期造瘺還納術(shù)，造瘺口的存在明顯降低了患者的生活質(zhì)量。

近年隨著腹腔鏡相關(guān)器械及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)成為胃腸外科常用的微創(chuàng)手術(shù)，然而左半結(jié)、直腸癌伴急性完全腸梗阻一直被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，原因?yàn)槟c道水腫、質(zhì)脆、腸管擴(kuò)張導(dǎo)致鏡下操作空間不足[3-5]，然而內(nèi)鏡下置入腸道金屬支架使得腹腔鏡輔助下左半結(jié)直腸癌伴急性完全性腸梗阻手術(shù)成為可能[6-8]。越來越多的術(shù)者[9-13]開展了以結(jié)直腸支架為過渡，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)直腸癌伴梗阻。呂國恩等[6]比較了結(jié)直腸支架序貫聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者的臨床效果，結(jié)果顯示支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與急診開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)出血量要明顯少于急診開腹手術(shù)組。何耀彬等[14]采用了類似的支架序貫聯(lián)合腹腔鏡治療方案，結(jié)果亦顯示支架序貫聯(lián)合腔鏡治療組出血量明顯減少、術(shù)后住院時(shí)間短，造口率、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、切開感染率均降低。

本研究結(jié)果顯示30例患者支架置入均成功，未發(fā)生穿孔、支架脫落及移位等并發(fā)癥，術(shù)后患者腹痛、腹脹等梗阻癥狀均呈不同程度緩解，隨后腫瘤一期切除吻合率達(dá)到100%(30/30)，患者避免了腸造瘺及二期瘺口還納手術(shù)，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。2組患者均未發(fā)生圍術(shù)期死亡，2組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較急診開腹組長，因?yàn)榍罢咝心[瘤一期切除根治手術(shù)，后者只是單純的梗阻減壓手術(shù)，兩者手術(shù)難度不同，因此支架腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比急診開腹組長；由于支架腹腔鏡組因支架置入后立即解除腸梗阻癥狀，一般情況迅速得到改善，術(shù)后較急診開腹組具更低的術(shù)后轉(zhuǎn)ICU率，且患者術(shù)后肛門排氣快，肛門排氣明顯短于急診開腹組；患者由于支架置入后立即緩解腸梗阻癥狀，能更早地經(jīng)口進(jìn)食，支架腹腔鏡組患者的營養(yǎng)狀態(tài)能在短期迅速恢復(fù)，加上無造瘺口，患者生存質(zhì)量明顯增高。此外，由于急診開腹組患者3～6月后尚需再次返院行瘺口還納術(shù)，2次住院總費(fèi)用顯著高于支架腹腔鏡組的單次住院費(fèi)用。但ZANGH等[15]不建議對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌行腸道支架植入，認(rèn)為支架植入可能增加腫瘤擴(kuò)散和早期肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為腫瘤的治療是綜合性治療，包括早期的梗阻減壓、手術(shù)及后期放化療等治療。早期支架置入能迅速減壓，隨后的飲食恢復(fù)對(duì)于梗阻腸管水腫的減輕及患者全身情況的改善具有重要意義，因此早期內(nèi)鏡下腸道支架置入患者從中是獲益的，并為腹腔鏡下腫瘤一期切除根治術(shù)提供了可能[16-18]。

綜上所述，左半結(jié)直腸癌并梗阻的患者在術(shù)前行腸道支架置入能迅速緩解梗阻癥狀，早期進(jìn)食，減輕腸道水腫，患者的一般情況可得到明顯改善，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，隨后腹腔鏡輔助下行一期切除吻合，避免了腸造瘺，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)及快速康復(fù)治療。