陸一鳴，劉宏君，顧加祥

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

手指末節(jié)具有豐富的感覺(jué)末梢，是手指最重要的感覺(jué)部位，同時(shí)具有指甲等結(jié)構(gòu)，對(duì)拿捏以及外觀有著重要作用。因此一旦發(fā)生離斷或缺損，對(duì)外觀和功能均產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。對(duì)于甲弧影以遠(yuǎn)的指尖離斷而言，重建血運(yùn)的再植技術(shù)仍然是最優(yōu)的選擇。但解剖學(xué)因素、醫(yī)生的技術(shù)水平、軟組織的條件等多種因素制約著離斷指尖的成活。2015年9月-2017年6月，我們對(duì)15例18指因血管缺損等原因無(wú)法行血管吻合的甲弧影以遠(yuǎn)的指尖離斷，根據(jù)齊江明等［1］的再植方法并加以改進(jìn)，采用去表皮后，原位縫合，不行克氏針固定，腹部包埋治療，結(jié)果均成活，并獲得滿(mǎn)意的外觀和功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月-2017年6月收治的15例18指甲弧影以遠(yuǎn)離斷傷，均由于各種原因無(wú)法行血管吻合。其中男9例10指，女6例8指；年齡25～56歲，平均41歲。其中切割傷8例9指，擠壓傷3例4指，沖砸傷3例5指。拇指2指，示指9指，中指6指，環(huán)指1指。受傷時(shí)間1～6 h，平均2.3 h。本組經(jīng)清創(chuàng)后，均無(wú)法行血管吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

分為急診手術(shù)與Ⅱ期手術(shù)兩部分。

急診手術(shù)：采用局部麻醉。2%利多卡因指根部局部麻醉，徹底消毒后，指根部綁橡皮條止血，對(duì)離斷指體予雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后，0.02%洗必泰醇浸泡5 min，在顯微鏡下清創(chuàng)，探查血管神經(jīng)并標(biāo)記。如因血管缺損，或遠(yuǎn)端抽脫無(wú)法找到等原因致無(wú)法行血管吻合，則予以去除離斷指體表皮腹部包埋。用手術(shù)刀將離斷指體表皮層削除，直至暗紫色的真皮層，去除甲板，適當(dāng)修整骨折斷端，以9/0或10/0普利林縫線(xiàn)縫合能找到的指神經(jīng)分支，以4/0普利林縫線(xiàn)將斷指疏松原位縫合，不做克氏針固定。在同側(cè)腹部行局部麻醉，做稍寬于斷指橫徑的切口達(dá)皮下脂肪層，鈍性分離皮下脂肪，以能容納離斷指體為準(zhǔn)。再以4/0普利林縫線(xiàn)將斷指近端2 mm處與腹部皮緣縫合。

Ⅱ期手術(shù)：急診手術(shù)后3周，局部麻醉后，拆除縫線(xiàn)，將離斷指體從腹部皮下脂肪間隙取出，見(jiàn)表面大量肉芽組織覆蓋，以周?chē)鷼埩舯砥閰⒄?，適當(dāng)修整多余的肉芽組織，再以燒傷膏美寶涂抹，保持?jǐn)嘀傅臐駶?rùn)，不包裹紗布，每2日換藥一次，必要時(shí)再次修整肉芽組織?？p合腹部傷口。

術(shù)后常規(guī)行抗感染、活血治療?；贾?、肘、腕關(guān)節(jié)行功能康復(fù)訓(xùn)練等處理。

2 結(jié)果

術(shù)后15例18指再植指體均成活，2例在取出時(shí)部分軟組織壞死，經(jīng)換藥，瘢痕化愈合。再植指體取出后，經(jīng)換藥，約在4周時(shí)全部上皮化。1例女性患者因指體部分萎縮，對(duì)外形不滿(mǎn)意，余患者均滿(mǎn)意。半年后兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6～14 mm，平均8 mm。DASH評(píng)分35～46分，平均38分。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)9例，良5例，可1例。

典型病例：患者 男，39歲，因纜繩絞傷2 h急診入院。體格檢查：左示指自橈側(cè)甲中段斜行至尺側(cè)甲遠(yuǎn)端完全離斷，可見(jiàn)骨外露，軟組織碾挫嚴(yán)重。術(shù)中清創(chuàng)后顯微鏡下無(wú)法找到橈側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，征得患者同意后，行去表皮腹部包埋。術(shù)后3周從腹部取出斷指，見(jiàn)斷指成活良好，隨防3個(gè)月，外形接近正常，功能良好（圖1-8）。

3 討論

手是日常生活工作中最常使用的器官，也是最容易受傷的部位。甲弧影以遠(yuǎn)的指尖離斷在急診中較為常見(jiàn)，常見(jiàn)于切割、擠壓、壓砸等情況。治療方法較多，如殘端修整、原位縫合、吻合血管的再植術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)，及末節(jié)再造術(shù)。殘端修整是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法，但是指體短縮，外觀變差，對(duì)于很多人而言，尤其是女性患者不能接受。皮瓣修復(fù)雖然能保證近端不會(huì)再短縮，但也存在外觀差、損傷大、皮瓣感覺(jué)恢復(fù)差等缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于指尖離斷，若條件較好，平面整齊，原位縫合的成功率可達(dá)60%以上［3］，但在實(shí)際臨床中往往不盡如人意，伴有末節(jié)軟組織碾挫擠壓的離斷，再植成功率極低。通過(guò)顯微外科技術(shù)重建血運(yùn)仍然是目前最佳的治療方法，但是技術(shù)難度要求高，對(duì)離斷指體的條件同樣要求較高。指再造是對(duì)再植失敗的重要補(bǔ)救方法，但要失去部分腳趾，對(duì)技術(shù)要求高，且有一定的失敗率。

圖1 左示指離斷術(shù)前

圖2 去除皮膚表皮至真皮層

圖3 腹部包埋

圖4 3周取出術(shù)后

圖5,6 術(shù)后3個(gè)月外觀

圖7,8 術(shù)后3個(gè)月屈伸功能

對(duì)于無(wú)法行血管吻合的指尖離斷傷而言，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用了多種方法嘗試。有些學(xué)者認(rèn)為，甲弧影以遠(yuǎn)的離斷傷，如果條件較差，可去除遠(yuǎn)端骨以及皮下組織，加壓包扎，可提高離斷指體的存活［4］。更有學(xué)者在此基礎(chǔ)上改良擴(kuò)大髓腔，認(rèn)為髓腔通暢持續(xù)有血液滲出，對(duì)末端存活有著重要的影響［5,6］。上述方式雖然能夠成活，但損失了遠(yuǎn)端指骨，外觀同樣讓人不能滿(mǎn)意。有些學(xué)者在此基礎(chǔ)上嘗試保留指骨，Ⅰ期去除離斷指體的部分軟組織，行皮瓣修復(fù)［5］。但因?qū)κ种傅膭?chuàng)傷大、皮瓣外形臃腫等因素，制約著臨床應(yīng)用。王斌等［7］在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了皮下包埋法治療末節(jié)離斷，眾多學(xué)者在此技術(shù)上實(shí)施了改良并取得滿(mǎn)意的效果［1,8,9］。

指雙側(cè)固有動(dòng)脈在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)形成遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓，并發(fā)出分支，末節(jié)指背靜脈在甲根以近匯成末端靜脈，僅有指腹或偏尺側(cè)有掌側(cè)靜脈，且外徑較細(xì)。根據(jù)此特點(diǎn)，Tamai分區(qū)法將指尖離斷分為2區(qū)，Ⅰ區(qū)：甲弧影（甲基質(zhì)）至指端；Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至甲弧影（甲基質(zhì)）［10］。本組全部屬于Ⅰ區(qū)。結(jié)合以上的各種方式并加以改良，我們采用了去表皮腹部包埋的方法來(lái)治療，為甲弧影以遠(yuǎn)的離斷傷提供了一種有效的手術(shù)方法。

斷指早期的成活，可以通過(guò)腹部的血漿和滲透液交換，以及指骨髓腔血液的滲透實(shí)施營(yíng)養(yǎng)供給。類(lèi)似腹部皮下寄養(yǎng)，保證離斷指體的成活，繼而形成毛細(xì)血管網(wǎng)與近端爬行后逐漸建立血運(yùn)。當(dāng)3周后取出時(shí)，表面伴有不同程度的肉芽組織生長(zhǎng)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，均能全部上皮化。以往的文獻(xiàn)中［1,8，9］，通常采用骨折復(fù)位克氏針固定，在手掌或前臂或腹部包埋以保證斷指的成活。我們?cè)谝韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行改良：首先，不推薦使用克氏針進(jìn)行固定，對(duì)于甲弧影以遠(yuǎn)的離斷，克氏針固定需求并不是特別高?？耸厢槻豢邕h(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定，術(shù)后3周左右容易松動(dòng)滑脫；越過(guò)關(guān)節(jié)固定，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等情況。長(zhǎng)時(shí)間克氏針內(nèi)固定，增加了針道感染的可能性。雖然無(wú)克氏針固定，存在著骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，但從術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)拿捏疼痛不適的情況。其次，以離斷面近端2 mm與腹部皮緣縫合替代了原手術(shù)中遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面與腹部皮緣縫合。我們認(rèn)為沒(méi)有必要容納過(guò)多的軟組織，還增加了感染以及關(guān)節(jié)僵硬的可能?？紤]到同側(cè)腹部包埋能夠在術(shù)后更好地進(jìn)行肩肘的功能康復(fù)訓(xùn)練，我們采用同側(cè)腹部包埋來(lái)代替對(duì)側(cè)腹部包埋。本組收治的15例中，有2例在Ⅱ期手術(shù)時(shí)部分軟組織發(fā)生壞死，不排除指體過(guò)大或軟組織擠壓嚴(yán)重的可能，但經(jīng)過(guò)換藥后，均瘢痕化愈合。在術(shù)后半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，是否縫合神經(jīng)，對(duì)兩點(diǎn)辨別覺(jué)的影響不大。

手術(shù)的目的是恢復(fù)外觀和功能，所以術(shù)后的康復(fù)與手術(shù)同樣重要。很多患者因不能及時(shí)行功能康復(fù)訓(xùn)練，致使肌腱關(guān)節(jié)囊等粘連，關(guān)節(jié)僵硬時(shí)有發(fā)生。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，推薦術(shù)后第1天即開(kāi)始肩肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，待Ⅱ期手術(shù)后，可從指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，本組患者3個(gè)月后關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)不良影響。

此術(shù)式方便可靠，適合基層醫(yī)院開(kāi)展，但同時(shí)也存在著不足，本組有2例在Ⅱ期手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分軟組織壞死，經(jīng)換藥瘢痕化愈合。其原因可能與指體過(guò)大有關(guān)，2例離斷處均達(dá)甲弧影附近。多大的離斷指體通過(guò)腹部包埋能夠成活，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確報(bào)道。